Ärzte Zeitung, 03.09.2004

HINTERGRUND

An Osteomyelitis als Ursache von Rückenschmerz wird zu selten gedacht

Von Thomas Meißner

Orthopäden beobachten seit zehn Jahren eine Zunahme von Patienten mit bakteriellen Entzündungen der Wirbelsäule. Als Ursache dafür gelten nicht nur die älter werdende Bevölkerung, sondern auch die Zunahme chronisch Kranker mit geschwächter Immunabwehr und die Zuwanderung von Migranten. Hier sind oft Kinder aus Entwicklungsländern oder Osteuropa betroffen, die mit reduziertem Allgemeinzustand nach Deutschland einwandern.

Nun denkt man bei Rückenbeschwerden nicht in erster Linie an eine Osteomyelitis der Wirbelsäule. In der Tat war diese Erkrankung in den Industrienationen eine Rarität geworden, so Privatdozent Friedrich Kutscha-Lissberg und seine Mitarbeiter von der Chirurgischen Abteilung für entzündliche Knochen- und Gelenkerkrankungen an den Kliniken "Bergmannsheil" in Bochum (Der Orthopäde 33, 2004, 259).

Jedoch beobachten auch Kollegen von der Orthopädischen Uniklinik in Aachen ein Häufung. Dr. Christopher Niedhart aus Aachen sieht als Ursache die steigende Zahl immungeschwächter Patienten, etwa auch bei dauerhafter Kortikoidmedikation.

Erreger bei Metzgern und Förstern können Brucellen sein

Nach Angaben von Privatdozent Ernst J. Müller und seinen Kollegen aus Bochum sollte man bei folgenden Patientengruppen besonders aufmerksam sein:

  • alte multimorbide Patienten,
  • HIV-Infizierte,
  • Kranke mit Rheumatoider Arthritis,
  • Kinder aus Entwicklungsländern oder Osteuropa,
  • Diabetiker,
  • Drogenabhängige,
  • Patienten mit häufigen Harnwegsinfekten und
  • Beschäftigte der Land- und Forstwirtschaft sowie in der Fleischverarbeitung, bei denen eine Infektion mit Brucellen ursächlich sein kann (Orthopäde 33, 2004, 305).

Wegen der unspezifischen Symptomatik vergehen bis zur endgültigen Diagnose nicht selten bis zu drei Monate. Das ist fatal, denn wenn erst Abszesse aufgetreten sind, ist der klinische Verlauf langwierig und die Prognose schwer abzusehen.

Die Rückenschmerzen sind anfangs belastungs- und bewegungsabhängig. Ihre Intensität nimmt langsam zu, bis dann auch Ruheschmerzen und ein allgemeines Krankheitsgefühl auftreten. In diesem Stadium ließen sich die Schmerzen nicht mehr eindeutig einem bestimmten Abschnitt der Wirbelsäule zuordnen, so Müller. Fieberschübe beobachtet man nur bei einem Drittel der Betroffenen, es kann zu Schüttelfrost und Gewichtsverlust kommen.

Gesichert wird die Diagnose am besten mit der MRT

Die laborchemischen Entzündungswerte sind im akuten Stadium zwar erhöht, weisen aber keine spezifische Konstellation auf. Um eine aufwendige bildgebende Diagnostik kommt man daher bei einem Verdacht auf Osteomyelitis nicht herum. Erste radiologische Zeichen lassen sich nach Müllers Angaben frühestens nach drei bis vier Wochen nachweisen - oft sieht man zunächst nicht mehr als einen gering verschmälerten Wirbelzwischenraum.

Ein paravertebraler Weichteilschatten weist auf Abszesse hin. Gut geeignet als Screeningmethode und zur Lokalisation des Prozesses ist die Skelettszintigraphie. Gesichert wird die Diagnose am besten kernspintomographisch. Denn im MRT gelinge sowohl der Nachweis von Entzündungen im Knochenmark und in den umgebenden Weichteilen als auch die exakte Darstellung neuraler Strukturen, der Bandscheiben sowie der Wirbelkörper-Endplatten, so Müller.

Alternativ könnten künftig spezielle Positronen-Emissionstomographie-Verfahren (FDG-PET) an Bedeutung gewinnen, besonders dann, wenn wegen Metallimplantaten eine MRT nicht möglich ist. In der Computertomographie lassen sich mit Hilfe von Kontrastmitteln para- und epidurale Abszesse gut darstellen.

Bevor eine sechs- bis zwölfwöchige i.v.-Antibiotika-Therapie startet, ist zumindest der Versuch eines Erregernachweises im Knochenbiopsat, durch Punktion des Abszesses sowie per Blutkultur Pflicht. Häufigster Erreger ist zwar Staph. aureus. Jedoch sollte auch nach Tuberkelbakterien, Brucellen (Forst- und Landarbeiter) oder Pilzen (HIV-Infizierte, Diabetiker) gefahndet werden. Außer der Antibiotika-Therapie nach Resistogramm kann bei neurologischen Defiziten die Abszeß-Entlastung durch Punktion und Drainage erforderlich sein. Manchmal ist eine Operation nötig, um die Infektherde auszuräumen oder befallene Segmente zu stabilisieren.

Zur Prognose der Patienten sagt Müller: Bei 39 bis 94 Prozent der Patienten werde der ursprüngliche Gesundheitszustand zumindest partiell wiederhergestellt. Der untere Wert sei dabei eher die Ausnahme.

FAZIT

Bei Rückenbeschwerden muß eine Osteomyelitis der Wirbelsäule in die Liste der differentialdiagnostischen Überlegungen aufgenommen werden. Dies trifft besonders auf chronisch kranke und immunsupprimierte Patienten zu sowie verstärkt auch auf Kinder aus Entwicklungsländern oder Osteuropa. Die Diagnostik ist oft aufwendig, gesichert wird die Diagnose am besten mit dem MRT. Behandelt wird über sechs- bis zwölf Wochen mit i.v.-Antibiotika. Bei frühzeitiger Diagnose und Therapie ist die Prognose relativ gut. (ner)

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