Ärzte Zeitung, 11.03.2009

Durchbruchschmerz - plötzlich und unerwartet

Bei bis zu 80 Prozent der Patienten mit chronischen Tumorschmerzen kommt es immer wieder zu Durchbruchschmerzen - trotz einer guten Schmerzlinderung durch eine Dauertherapie etwa mit einem Retardopioid oder einem transdermalen Opioid.

Von Ulrike Maronde

Bei Durchbruchschmerzen kommt es auf eine Bedarfsmedikation an, mit der die Schmerzen rasch gelindert werden.

Auslöser für Durchbruchschmerzen, also für plötzlich auftretende Schmerzspitzen, können etwa Bewegung, Lachen, Husten oder die Dehnung von Hohlorganen sein - oft ist eine Ursache jedoch nicht nachvollziehbar.

Typisch für Durchbruchschmerzen ist, dass sie innerhalb weniger Minuten ihre maximale Intensität erreichen und meistens maximal 30 Minuten andauern. Mehrere solcher Episoden am Tag sind möglich. Daher sollten Tumorpatienten immer ein starkes, schnell anflutendes und kurz wirksames Opioid als Bedarfsmedikation zur Verfügung haben, um eine rasche Linderung dieser heftigen Schmerzen zu gewährleisten. Nach Möglichkeit sollte die Bedarfsmedikation von den Patienten selbst und ohne fremde Hilfe genommen werden können, raten Experten.

Die schnellste Schmerzlinderung lässt sich mit der intravenösen oder subkutanen Applikation von Oxycodon (Oxygesic® inject), Hydromorphon (Palladon® inject) und Morphin (etwa Morphin-ratiopharm®) sowie mit über die Mundschleimhaut (oral-transmukosal) aufgenommenem Fentanylcitrat erzielen. Mit diesen Optionen entfällt die Zeitverzögerung durch die Magen-Darm-Passage.

Außer dem schon seit Jahren erhältlichen Fentanylstick (Actiq®) gibt es seit Anfang des Jahres Fentanyl mit verbesserter Bioverfügbarkeit als Sublingualtablette (Abstral®) und als Buccaltablette (Effentora™). Für intranasal anwendbares Fentanyl ist die Zulassung beantragt.

Eine Prophylaxe von Schmerzspitzen mit einer Bedarfsmedikation ist eine Option bei Patienten, bei denen Schmerzspitzen anhand des Schmerzprotokolls absehbar sind: etwa bei der Mobilisation oder bei der Krankengymnastik. Hier ist es sinnvoll, ein kurz wirksames Opioid als Bedarfsmedikation rechtzeitig vorher zu verabreichen.

Bei Patienten mit mehr als vier Durchbruchschmerz-Episoden am Tag sollte anstelle der Bedarfsmedikation besser eine Anpassung der Basistherapie erwogen werden, rät der Palliativmediziner Professor Friedemann Nauck von der Universität Göttingen. So kann die Dosierung erhöht oder das Applikationsintervall verkürzt werden. Zum Beispiel wird ein Opioidanalgetikum anstatt alle zwölf Stunden dann alle acht Stunden eingenommen.

Eine solche Anpassung ist auch bei Patienten indiziert, bei denen Schmerzen regelmäßig am Ende des Dosisintervalls ("End-of-dose Failure") kurz vor der nächsten Einnahme der Basismedikation auftreten. Hier sollte die Tagesdosierung der Basismedikation um etwa 30 Prozent erhöht werden.

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