Ärzte Zeitung, 29.09.2010

Wenn der Fuß schmerzlos zerstört wird

Der Charcot-Fuß ist eine schwere Komplikation bei Langzeitdiabetes. Knochen- und Gelenkstrukturen werden zerstört, Ulzera und Osteomyelitiden kommen hinzu. Das kann die Amputation der Gliedmaße erforderlich machen.

Von Thomas Meißner

Wenn der Fuß schmerzlos zerstört wird

Charcot-Fuß bei einem 45-jährigen Langzeitdiabetiker mit Schwellung und Rötung des linken Fußes.

© H. Stiegler

MÜNCHEN. Die Neuroosteoarthropathie hat verschiedene Ursachen, deren pathogenetische Hintergründe nach wie vor nicht ganz geklärt sind. Einer der wichtigsten Auslöser jedoch ist der Diabetes mellitus, wobei man vor allem Typ-1-Diabetiker im Auge haben sollte, die vergleichsweise häufiger daran erkrankten als Typ-2-Diabetiker, betont Dr. Hubert Stiegler, Angiologe am Klinikum München-Schwabing (MMW 2010; 25-27: 47). Man müsse damit rechnen, dass bis zu zehn Prozent der Diabetiker mit peripherer Neuropathie am Charcot*-Fuß - genauer: einer diabetischen Neuroosteoarthropathie (DNOAP) - erkranken.

Missempfindungen und Schmerzen fehlen häufig

Das Problem bei DNOAP ist, dass Schmerzen oder Missempfindungen weitgehend fehlen. Nur 30 bis 75 Prozent der Patienten berichten überhaupt davon. Die für die Prognose so wichtige frühe Diagnose wird dadurch erheblich erschwert.

Der Fuß und gegebenenfalls auch der Unterschenkel sind geschwollen, gerötet und im Seitenvergleich überwärmt - Zeichen, die freilich ebenfalls an eine akute Beinvenenthrombose, ein Erysipel oder ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS, Morbus Sudeck) denken lassen. Stiegler weist darauf hin, dass bei 90 Prozent der Patienten eine relevante periphere Neuropathie vorliege.

Wenn der Fuß schmerzlos zerstört wird

MRT: Ausgeprägtes Knochenmarködem der Mittelfußknochen.

© H. Stiegler

In der Frühphase der Erkrankung liefert seinen Angaben zufolge vor allem die Magnetresonanztomografie mit Gadolinium wertvolle Informationen über das Ausmaß des Knochenmarködems.

Auf Röntgenbildern werden erst später die teilweise ausgeprägten Schäden am Fußskelett wie Knochensequester, Frakturen, Subluxationen und Dislokationen sichtbar. Nach Wochen bis Monaten verschwinden die Rötung, Schwellung und Erwärmung der Haut. Jetzt treten Knochennekrosen auf, außerdem Knochenneubildungen, und die Gelenke versteifen, die Deformität stabilisiert sich.

Primäres Therapieziel: Fuß funktionell stabil zu erhalten

Wegen der fehlenden Schmerzen werden Ulzera vom Patienten unter Umständen nicht bemerkt, sodass sich eine Osteomyelitis einnisten kann - diese gilt es diagnostisch zu sichern oder auszuschließen. Das sei oft nicht einfach, so Stiegler.

Wenn der Fuß schmerzlos zerstört wird

Das Röntgenbild ist im Gegensatz zur MRT noch unauffällig.

© H. Stiegler

Primäres Ziel der Therapie ist es, den Fuß funktionell stabil zu erhalten und Druckulzera zu vermeiden. Dazu bedarf es nach Angaben des Münchner Angiologen der vollständigen Druckentlastung für acht bis zwölf Wochen, sei es mit Bettruhe, im Gips oder im Rollstuhl.

Vollkontaktgipse oder maßgefertigte Zweischalenorthesen müssten durchschnittlich 4 bis 8 Monate, teilweise bis zu zwei Jahre getragen werden, abhängig vom Stadium der Erkrankung und dem Verlauf. Später werden Maßschuhe angepasst, und man kann ein vorsichtiges Muskeltraining und gelenkmobilisierende Maßnahmen versuchen.

Bei nicht ausreichend konservativ zu versorgenden Deformitäten müssen die Patienten operiert werden. Anschließend müssen sie mit ausreichend guten Schuhen versorgt und die Füße konsequent von Druck entlastet werden.

*Jean-Martin Charcot (1825 - 1893), französischer Neurologe

Operations-Indikationen bei Charcot-Fuß

Absolute Operations-Indikationen bei Charcot-Fuß sind:
• Schwere, tiefe Infektionen, die den Erhalt des Fußes gefährden oder lebensbedrohlich sind
• Rezidivierende Ulzerationen über knöchernen Prominenzen
• Akute dislozierte Frakturen
• Schwere chronische Instabilitäten und Deformitäten.
Schmerzen, eingeschränkte Mobilität oder geringgradige Deformitäten gelten lediglich als relative Operations-Indikation, so der Rostocker Unfallchirurg Professor Thomas Mittlmeier (EXTRACTA orthopaedica 2008, 1: 8). Trotz chirurgischer Neuerungen müsse mit einer Komplikationsrate von 25 bis 30 Prozent gerechnet werden.
Die knöchernen Heilungszeiten sind bei Charcot-Patienten etwa doppelt so lang wie bei Nicht-Charcot-Patienten. Mittlmeier empfiehlt die Operation in Zentren, in denen Orthopäden / Unfallchirurgen, Internisten, Neurologen und Orthopädietechniker eng zusammenarbeiten. (ner)

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