Ärzte Zeitung, 12.09.2016

Zankapfel Vergütung

Die Notdienstreform hat sich heillos festgefahren

Gerade erst hat Gesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) die ordnungsgemäße Umsetzung der Reformgesetze angemahnt, da grätscht die Selbstverwaltung dazwischen. KBV und Kliniken liegen im Clinch um die Reform des Notdienstes.

Von Anno Fricke

Die Notdienstreform hat sich heillos festgefahren

Überfüllte Notfallambulanz: Doch nicht jeder Wartende gehört tatsächlich in die Klinik.

© Robert Kneschke / fotolia.com

Worum geht es? Gutachter haben vorgeschlagen, den Bereitschaftsdienst der Vertragsärzte endgültig dorthin zu verlagern, wo die Patientenströme ohnehin anlanden: in die Krankenhäuser, am besten gleich in jedes, das an der Notfallversorgung teilnimmt.

Der Vorschlag hat Charme. Die meisten Notdienstpraxen der Vertragsärzte sind ohnehin schon an oder in Krankenhäusern untergebracht, hat das Aqua-Institut aus Göttingen in seinem Gutachten ermittelt. Zudem könnten Arztbesuche außerhalb der Sprechzeiten, kleinere ambulante Notfälle und echte Notfälle sauberer als heute voneinander getrennt werden.

Der feine Unterschied ist den Patienten nämlich gleichgültig. Das Aqua-Institut aus Göttingen hat aktuell gezählt, dass von den 25 Millionen Notfällen in Kliniken rund zehn Millionen im vertragsärztlichen Notdienst behandelt werden könnten - genauer gesagt, müssten.

Gründe für die Fehlallokation sind zum einen die wachsende Präsenz der Krankenhäuser im Bewusstsein weiter Teile der Bevölkerung als Anlaufstelle bei Beschwerden aller Art. Zum anderen sind die Angebote der Vertragsärzte offenbar nicht ausreichend bekannt, um diesen Trend umzukehren.

Portalpraxen für die schnelle Triage

Das hat auch der Gesetzgeber so gesehen. Im Versorgungsstärkungs- und im Krankenhausstrukturgesetz hat er die KVen verpflichtet, den Notdienst außerhalb der Sprechstunden auch in Zusammenarbeit mit den Krankenhäusern zu organisieren. Hier denkt der Gesetzgeber an Portalpraxen: Gemeint ist eine für Patienten leicht auffindbare zentrale Anlaufstelle, wo geschultes Personal sie der jeweils zuständigen Versorgungsebene zuführen soll. Diese muss zwangsläufig krankenhausnah sein.

Dieses bestechende Konzept hat sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung zu eigen gemacht. Patienten könnten nicht mehr einfach in die teurere Notfallversorgung der Krankenhäuser durchgewunken werden. Die Ambulanzen der Kliniken wären von den einfachen Fällen befreit. Und die Vertragsärzte könnten ohne Konkurrenzdruck ihren Sicherstellungsauftrag erfüllen, findet KBV-Chef Dr. Andreas Gassen. Und überhaupt, so betonen die Vertreter der KVen, sei das Zukunftspapier "KBV 2020" vom Geist der Kooperation getragen.

Ganz so einfach ist die Welt jedoch nicht. Geld und gegenseitiges Misstrauen bremsen die Notdienstreform aus. Es hakt an den Details der Vergütung. Um hier nicht dem Zufall Tür und Tor zu öffnen, hat der Gesetzgeber die Selbstverwaltung aufgefordert, die Leistungen im Notfall und Notdienst nach Schweregraden zu differenzieren.

Darauf sollte ein neues Vergütungssystem aufbauen. Ergebnisse sollte der um die Krankenhausseite erweiterte Bewertungsausschuss bis zum 31. Dezember präsentieren. Dazu wird es wohl nicht kommen. "Die Verhandlungen laufen voll gegen die Wand", hat der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft Georg Baum festgestellt.

Sie seien weit von einem Ergebnis entfernt. Es gebe die "sichere Erkenntnis", dass die Schweregrade ohne Klarstellung des Gesetzgebers kaum fristgerecht differenziert werden könnten.

Die Vertragsärzte bezahlen derzeit die Dienste aus der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung, auch den Anteil, den die Krankenhäuser beisteuern. Georg Baum wird nicht müde vorzurechnen, dass die Kliniken dabei Verluste schrieben. Eine Milliarde Euro im Jahr gehe ihnen verloren, weil sie nach EBM vergütet würden, aber als Krankenhaus ganz andere Kostenstrukturen als eine Praxis hätten.

KBV fordert Kooperation ein

KBV-Chef Gassen kontert daraufhin regelmäßig, dass manche Krankenhäuser die Teilnahme am Notdienst nutzten, um ihre Betten auszulasten, und somit mehrfach profitierten. Er fordert die vom Gesetzgeber gewollte stärkere Kooperation ein, will dann aber mehr Verbindlichkeit, zum Beispiel die gemeinsame Nutzung von Geräten, Personal und Räumlichkeiten.

 Die Krankenhausseite wiederum will Kooperation auf keinen Fall so verstanden wissen, dass die niedergelassenen Ärzte sich an der Infrastruktur der Krankenhäuser ohne Gegenleistung bedienen können sollen. Und überhaupt: Wo Kliniken Notfallkapazitäten vorhielten, sei der ärztliche Notdienst nicht willkommen. Eine Zwangsansiedlung von Portalpraxen sei keine Lösung. Die Krankenhäuser setzen auf Konfrontation statt auf die vom Gesetzgeber gewollte Zusammenarbeit.

Die Fronten sind verhärtet. Der Gesetzgeber hätte eine Möglichkeit, den Verhandlungsstau aufzulösen und wieder Fahrt in die Reform zu bringen. Er könnte die Notfallversorgung aus der Gesamtvergütung herauslösen und ohne Begrenzung extrabudgetär vergüten lassen.

Zumindest in diesem Punkt dürften sich Vertragsärzte und Krankenhausfunktionäre schnell einig werden. Die organisatorischen Fragen würden damit allerdings immer noch nicht gelöst. Ob die Koalition sich zu einer Mehrausgabe in Milliardenhöhe noch durchringen kann, scheint aufgrund der aktuellen Kostendiskussion zudem fraglich.

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