Ärzte Zeitung, 29.05.2009

Hintergrund

Pharmakotherapie und Prävention im Fokus von Solinger Ärzten und der Barmer

Ein neuer IV-Vertrag zwischen einem Arztnetz, einigen Kliniken und der Barmer ist nicht an eine bestimmte Diagnose gebunden. Es geht um die Vollversorgung der Versicherten der Kasse in der Region.

Von Ilse Schlingensiepen

Der Solinger Gesundheitsverbund "Solimed - Unternehmen Gesundheit" hat mit der Barmer eine zweite Großkasse als Vertragspartner gewonnen. Wie schon die AOK Rheinland/Hamburg hat auch die Barmer mit den Ärzten und Kliniken einen Integrationsvertrag zur Vollversorgung ihrer Versicherten abgeschlossen. Sie setzt dabei aber andere Schwerpunkte.

Kommanditgesellschaft aus 75 Ärzten und drei Kliniken

Aus dem Solinger Ärzteverein Solimed mit 145 Mitgliedern hat sich eine Kommanditgesellschaft gebildet, an der zurzeit 75 niedergelassene Ärzte und drei Kliniken beteiligt sind. Die Gesellschafter sind elektronisch vernetzt und arbeiten mit einer dezentralen, arztgeführten elektronischen Patientenakte. "Die zukünftige Grundlage für neue Modelle der medizinischen Versorgung wird unserer Einschätzung nach die vollständige Vernetzung der Akteure sein", schreiben die Solimed-Ärzte in einer Selbstdarstellung. "Durch die Optimierung der Kommunikation und des Informationsaustausches lassen sich die Behandlungsqualität steigern, unerwünschte Nachteile in der Patientenversorgung vermindern und ökonomische Effizienzen erzielen, von denen alle profitieren."

Für die Verbesserung der Patientenversorgung haben sich die Mediziner auf verbindliche Regeln der Zusammenarbeit verständigt, darunter den Einsatz von gemeinsam entwickelten klinischen Behandlungspfaden, etwa für Diabetes und KHK. Die gemeinsam erarbeiteten Pfade definieren unter anderem die Schnittstellen zwischen Haus-, Fach- und Klinikarzt. Langfristig wollen die Solimed-Akteure anhand von definierten Qualitätsindikatoren den Erfolg der Behandlung im Netz messen.

"Bemerkenswert ist die Koordination und Vernetzung dieser großen Anzahl von Ärzten und der Kliniken über alle Krankheitsbilder hinweg", sagt Bernd Kuss, Landesgeschäftsführer der Barmer in Nordrhein-Westfalen. Ein Vorteil des Vertrags sei, dass er nicht an eine bestimmte Diagnose gebunden ist, sondern für jeden Barmer-Versicherten in Solingen und Umgebung offen ist.

Während im Vertrag mit der AOK Rheinland/Hamburg die Behebung der Schnittstellenprobleme und die gesteuerte Behandlung der Versicherten im Mittelpunkt des Integrationsvertrags stehen, liegt ein Schwerpunkt bei der Barmer in der Absprache über die Medikation, berichtet Solimed-Geschäftsführer Dr. Stephan Kochen. "Es geht darum, Probleme zu verhindern, die durch die unabgestimmte Arzneimittelgabe entstehen können", sagt er.

Die Ärzte wollen den Datenaustausch über die verordnete Medikation, bekannte Diagnosen sowie Allergien verbessern und mit strukturierten, sektorübergreifenden Empfehlungen zur medikamentösen Therapie arbeiten. Die Ärzte erhalten dafür von der Barmer eine Betreuungspauschale zur Pharmakotherapie. "Wenn wir durch unsere Bemühungen Einsparungen erzielen, investiert die Barmer sie zum Teil wieder in Solimed", berichtet Kochen.

Ein weiterer Fokus des neuen Vertrags liegt auf der Prävention. Kochen lobt, dass die Barmer Ersatzkasse trotz der neuen Bedingungen des Gesundheitsfonds und der schwierigen wirtschaftlichen Lage für diesen Bereich Geld in die Hand nimmt. "Sie setzt nicht nur auf die optimierte Behandlung der bereits Erkrankten, sondern auch darauf, bei den noch Gesunden frühzeitig zu intervenieren." Die Kasse bietet den in Solimed eingeschriebenen Versicherten statt des üblichen zweijährigen Intervalls einen jährlichen Gesundheitscheck, der auch den Procam-Test zur Bestimmung des Herzinfarkt- und Schlaganfallrisikos und den PSA-Test zur Früherkennung von Prostatakrebs umfasst.

Zur Motivation der Versicherten werden die Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen von einem Bonussystem flankiert. Dafür vereinbaren Arzt und Patient konkrete Ziele, die individuell auf die einzelnen Patienten abgestimmt sind, sagt Kochen. "Über den Einsatz des Bonussystems können wir selbst entscheiden."

Mehr als 10 000 Patienten sind schon eingeschrieben

Die elektronische Vernetzung der Solimed-Ärzte und -Kliniken habe sich bewährt, berichtet Kochen. "Wir können inzwischen eine Menge über die EDV abbilden." Dazu gehören die klinischen Behandlungspfade und der Interaktionscheck für die Arzneimittel. In das Solimed-Netz haben sich inzwischen mehr als 10 000 Patienten eingeschrieben - das Netz steht auch Patienten offen, die nicht an den Integrationsverträgen der Barmer und der AOK Rheinland/Hamburg teilnehmen.

Besserer Datenaustausch ist eines der Hauptziele.

Wer sich ins Netz einschreibt, muss eine Einverständniserklärung über die Weitergabe der Daten zwischen den Behandlern unterschreiben. Die Ärzte stünden im ständigen Austausch mit den Landesdatenschutzbeauftragten, berichtet Kochen.

Solimed

In Solingen haben sich 75 niedergelassene Ärzte und drei Krankenhäuser zur Kommanditgesellschaft "Solimed - Unternehmen Gesundheit GmbH & Co. KG" zusammengeschlossen. Sie alle arbeiten mit dem EDV-System MCS Isynet und der Vernetzungssoftware comdoXX. Patienten, die sich ins Netz einschreiben, stellen sich aus den teilnehmenden Ärzten ein "persönliches Gesundheitsteam" zusammen. Innerhalb dieses Teams werden medizinische Daten und behandlungsrelevante Informationen ausgetauscht. In die elektronische Vernetzung haben die Gesellschafter nach eigenen Angaben rund 700 000 Euro investiert. Die EDV-Struktur war die Basis für den Abschluss von zwei Integrationsverträgen zur Vollversorgung mit der AOK Rheinland/Hamburg und der Barmer.

Lesen Sie dazu auch den Kommentar:
Vorleistung zahlt sich aus

[31.05.2009, 22:00:55]
Dr. Nabil Deeb 
Umfangreiche Recherchen bezüglich der Pathophysiologie , Pharmako - Kinetik , Pharmakodynamik und Genetik-Untersuchungen und genaueren klinischen Untersuchungen der Patienten sind gravierend erforderlich.
Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor
PMI-Ärzteverein e.V.

Umfangreiche Recherchen bezüglich der Pathophysiologie , Pharmako - Kinetik , Pharmakodynamik und Genetik-Untersuchungen und genaueren klinischen Untersuchungen der Patienten sind gravierend erforderlich.

Viele Menschen nehmen langfristig Acetyl Salicylsäure
(ASS) zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen
ein. sind bereits niedrige Dosierungen für die Langzeitprävention ausreichend ???.
JAMA
Auch wenn ASS im Allgemeinen gut vertragen wird, so kann
das Medikament doch zu erheblichen Nebenwirkungen führen,
die meist dosisabhängig sind. Gerade bei einem Medikament,
das so häufig verordnet wird wie ASS, ist es deshalb sehr wichtig,
die optimale Dosis zu definieren, um den maximalen Nutzen
aus der Behandlung zu ziehen und gleichzeitig die Risiken
so gering wie möglich zu halten.
Um herauszufinden, welche Zusammenhänge zwischen der
ASS-Dosierung und der Wirksamkeit und Sicherheit des Medikaments
bestehen, sind e umfangreiche Recherchen bezüglich der Pathophysiologie , Pharmako - Kinetik , Pharmakodynamik und Genetik-Untersuchungen und genaueren klinischen Untersuchungen der Patienten.

ASS-Wirkmechanismus

Sowohl die günstigen als auch die ungünstigen ASS-Effekte
können in erster Linie auf die Inhibition der Prostanoid-Biosynthese
zurückgeführt werden, insbesondere auf die Hemmung
von Thromboxan A2 (TXA2) und Prostaglandinen (z.B. PGE2
und PGI2). ASS inhibiert irreversibel die Cyclooxygenase 1
(COX-1) der Thrombozyten, dadurch sind die Blutplättchen
ausserstande, Prostaglandin H2 zu synthetisieren, das unter
normalen Umständen in TXA2 umgewandelt wird. Die COX-1-
Inhibition durch ASS hält während der gesamten acht- bis
zehntägigen Lebensdauer der Thrombozyten an.
COX-1 erfüllt verschiedene Aufgaben ausser der TXA2-Pro -
duktion in Blutplättchen. Von besonderer Bedeutung ist die
Synthese zytoprotektiver Prostaglandine in Zellen der Magenschleimhaut.
Wird COX-1 durch ASS gehemmt, können diese
Zellen erst nach einigen Stunden wieder magenschützende
Pros taglandine bilden.

Pharmakokinetik und Pharmakodynamik:-

Oral verabreichte ASS wird im Magen und oberen Gastrointes -
tinaltrakt rasch absorbiert, innerhalb von 30 Minuten werden
maximale Plasmaspiegel erreicht. Die systemische Bioverfügbarkeit
von ASS beträgt bei oralen Einzeldosen von 20 bis 1300 mg
etwa 50 Prozent. Es wurden unterschiedliche Methoden zur
Bestimmung der thrombozytenhemmenden Wirkung von ASS
untersucht, doch gibt es derzeit keinen Goldstandard zur Messung
der ASS-Pharmakodynamik.
In verschiedenen Studien wurde untersucht, wie man in der
Akutsituation mit ASS möglichst rasch eine maximale Thrombozytenfunktionshemmung
erreicht. Dabei zeigte sich, dass
man innerhalb von 15 Minuten maximale ASS-Wirkungen erzielen
kann, wenn man mindestens 162 mg (oder 324 mg) ASS
kaut oder auflöst und dann erst schluckt.


ASS – Nebenwirkungen :-

ASS geht – wie andere nichtsteroidale antiinflammatorische
Medikamente (NSAID) auch – mit einem erhöhten Blutungsrisiko
einher. Am häufigsten kommt es zu Blutungen im Magen-
Darm-Trakt. Eine aktuelle Untersuchung von Patienten, die mit
Ulkusblutungen hospitalisiert wurden, ergab, dass die niedrig
dosierte ASS-Therapie so häufig zu Ulkusblutungen führte wie
alle anderen NSAID zusammengenommen.
Durch die Inhibition von COX-1 in der Magenschleimhaut
reduziert ASS die Bildung zytoprotektiver Prostaglandine. Der
Einfluss von ASS auf die Prostaglandinspiegel im Magen ist
dosisabhängig, wobei schon eine Tagesdosis von 30 mg zu einer
fast 50-prozentigen Inhibition führt. Bei etwa 1300 mg ASS pro
Tag kommt es zu einer maximalen Inhibition. In Übereinstimmung
mit diesen Daten gehen alle konventionellen ASS-Dosierungen
mit einem erhöhten Blutungsrisiko einher. Höhere ASSDosen
führen häufiger zu Blutungen, auch wenn die Tages dosis
nicht über 325 mg liegt. In einer Metaanalyse, die über 192 000
Patienten einschloss, erlitten Patienten mit einer ASS-Tages -
dosis von unter 100 mg signifikant weniger starke Blutungen als
die jenigen Patienten, welche mehr als 200 mg ASS täglich
erhielten.
Überträgt man die Zahlen aus den Studien auf die amerikanische
Population, die derzeit ASS zur Prävention einnimmt, so würde
die tägliche Gabe von 325 mg ASS im Vergleich zur Behandlung
mit 81 mg ASS täglich jedes Jahr zu mehr als 900 000 zusätzlichen
starken Blutungen führen. Dies verdeutlicht, dass auch
eine geringe Gesamtinzidenz an Nebenwirkungen zu beträchtlichen
klinischen Auswirkungen führt, wenn sehr viele Menschen
mit einem bestimmten Medikament behandelt werden.
Schlussfolgerung
Zahlreiche Studien belegen, dass bei höheren ASS-Dosen das
Nebenwirkungsrisiko zunimmt, die Wirksamkeit jedoch bei
höheren Dosierungen nicht steigt. Deshalb sollte nach der raschen
Inhibition der Thrombozyten-COX-1 mit 160 bis 325 mg
ASS in der Akutphase jede Anstrengung unternommen werden,
die langfristig verabreichte Dosis zu senken. Klinische Daten
sprechen derzeit für die Gabe von 75 bis 81 mg ASS täglich.
Die größte Herausforderung der Zukunft besteht darin, für
jeden einzelnen Patienten die beste Methode der Thrombo -
zytenfunktionshemmung herauszufinden. Um dieses Ziel zu
erreichen, wird es notwendig sein, während einer ASS-Behandlung
(oder einer anderen Form der Thrombozytenfunktionshemmung)
einen klinisch relevanten Parameter der Thrombozytenfunktion
und dessen Beziehung zum klinischen Ergebnis routinemäßig bestimmen zu können .

Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, Clopidogrel, Ticlopidin)
• Hemmung der Plättchenaktivierung durch Blockade der Aktivierung von Thromboxan A2 und ADP
• Lediglich Verringerung der Thrombozytenfunktion
• Kein erhöhtes spontanes Blutungsrisiko
• Kein Routinemonitoring notwendig
• Eignet sich für die arterielle Langzeitprophylaxe, für die venöse Seite wenig relevant
• 
Indirekte Hemmung der Gerinnung (Heparin, niedermolekulare Heparine (LMWH) , Fondaparinux, Idraparinux)
• Sind alle abhängig von Kofaktoren (meist Antithrombin)
• Antithrombin hemmt den Faktor X. Heparin, LMWH und Fondaparinux aktivieren Antithrombin, wobei der Vorteil von Fondaparinux darin liegt, dass es ein synthetisches Pentasaccharid ist. Der Nachteil von Heparin ist, dass es ein Monitoring unumgänglich macht
• Nebenwirkungen der Heparine sind Blutungskomplikationen, die Heparin induzierte Thrombozytopenie (HIT), Osteoporose und Anstieg der Leberenzyme, wobei diese bei den LMWH und Fondaparinux wesentlich seltener sind

Direkte Faktor X Hemmer (Rivaroxaban)
• Hemmt die Aktivierung von Faktor X direkt und reversibel
• Gute orale Verfügbarkeit
• Schneller Wirkungseintritt
• Kein Routinemonitoring notwendig

Direkte Thrombinhemmer (Hirudin, Bivalirudin, Dabigatranetexilat)
• Blockieren das aktive Zentrum von Thrombin (Hirudin irreversibel, Bivalirudin und Dabigatran reversibel)
• Indikation von Hirudin: HIT, Nebenwirkung von Hirudin: Allergische Reaktionen
• Dabigatran ist eine oral einzunehmende Prodrug, kein Monitoring notwendig

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

Ihr

Nabil DEEB
Arzt – Physician – Doctor
PMI-Ärzteverein e.V.
Posfach 20 10 53
53140 Bonn – Bad Godesberg
/ GERMANY
e.mail:doctor.nabil.deeb.pmi.germany@googlemail.com

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