Therapie in kleinen Schritten

BERLIN. Der Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen kann zielgenauer werden, wenn die Ausgleichssystematik verändert wird. Das IGES-Institut hat dazu ein Gutachten im Auftrag mehrerer Betriebskrankenkassen erstellt.

Für die Expertise hat IGES zusammen mit den Professoren Gerd Glaeske (Bremen) und Wolfgang Greiner (Bielefeld) ein GKV-repräsentatives Sample von zwei Millionen Versicherten untersucht. Hintergrund der Untersuchung sind die insbesondere im vergangenen Jahr deutlich gewordenen wachsenden Verwerfungen zwischen einzelnen Kassenarten.

Deckungsquote variiert deutlich

Das Verhältnis zwischen Ausgaben und Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds - die sogenannte Deckungsquote -  variiert deutlich: Sie betrug im Jahr 2013 im AOK-System fast 101 Prozent, bei den Innungskassen dagegen nur 99,13 Prozent. Bei den Ersatzkassen belief sich die Deckungsquote auf 99,29 Prozent, bei den Betriebskassen 100,01 Prozent. Das derzeitige RSA-System bleibe "hinter seinen Möglichkeiten zurück", kritisieren die Autoren.

Untersucht haben die Wissenschaftler daher eine Reihe von Alternativvarianten zum derzeitigen, seit Anfang 2009 bestehenden morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA). Im Kern ging es dabei immer darum, wie einerseits die Kosten einer Erkrankung, anderseits die Prävalenz in die Berechnung des Ausgleichs eingehen.

Die Rechnung lautet: Je stärker man die Prävalenz gewichtet, desto mehr gewinnen klassische Volkskrankheiten Gewicht: Sie verursachen in der Regel je Versicherten geringe Ausgaben, kommen aber häufig vor. Gewichtet man umgekehrt die Prävalenz nur gering oder gar nicht, schlagen Krankheiten mit hohen individuellen Kosten je Versicherten ins Kontor, die auf GKV-Ebene aber überschaubare Kosten verursachen.

Logarithmus statt Wurzel

Seit dem Start des Morbi-RSA wurde die Prävalenz mit der Wurzel als Gewichtungsfunktion berechnet. Die IGES-Studienautoren schlagen vor, stattdessen eine logarithmische Prävalenzgewichtung einzuführen. Diese Variante hatte seinerzeit auch der Wissenschaftliche Beirat des Bundesversicherungsamts (BVA) empfohlen, war aber von der Behörde selber verworfen worden.

Durch eine logarithmische Gewichtung der Krankheitsauswahl könnten die Über- und Unterdeckungen einzelner Kassenarten bei den Zuweisungen angeglichen werden. Durch eine solche Umstellung würde die "Chancengleichheit im Wettbewerb steigen", erklären die Wissenschaftler. Denn die so entstehende Krankheitsliste spiegele "eine gute Mischung aus seltenen teuren und häufig vorkommenden teuren Krankheiten wider".

Das zweite Argument der IGES-Autoren entbehrt nicht der Brisanz: Bei der logarithmischen Gewichtung würden im Vergleich zum bisherigen Verfahren weniger Erkrankungen im RSA vertreten sein, die über ambulante Diagnosen abgebildet werden. "Hierdurch sinkt die Manipulationsanfälligkeit des Ausgleichs, da manche Krankenkassen mehr Möglichkeiten als andere besitzen, auf die vollständige Kodierung aller Erkrankungen im ambulanten Bereich hinzuwirken." Mögliche Mittel dazu seien Chronikerzuschläge in der hausarztzentrierten Versorgung oder DMP.

Andere Anpassungsoptionen halten die Autoren nicht für valide:

Keine ambulanten Diagnosen: Angesichts der häufig als unzureichend eingeschätzten Kodierqualität könnte theoretisch auf ambulante Diagnosen verzichtet werden. Kein guter Vorschlag, denn dann käme es zu einer Konzentration auf Patienten mit Erkrankungen, die in der Klinik versorgt und die eindeutig durch die Gabe von Arzneimitteln identifiziert werden können. Patienten zum Beispiel mit psychischen Erkrankungen, die häufig ambulant behandelt werden, fänden dann keinen Eingang in den RSA.

Alle statt nur 80 Erkrankungen: Bei einem vollständigen Ausgleich würde die Bürokratie sehr stark, die Zielgenauigkeit dagegen nur geringfügig steigen. Grund ist, dass die bestehenden 80 Krankheiten bereits einen Großteil der Kosteneffekte anderer Erkrankungen über Komorbiditäten mit abdecken.

Berücksichtigung von Pflege, Arbeitsunfähigkeit und Behinderung: Nur das Kriterium Pflegebedürfigkeit wäre ein valider Morbiditätsmarker, der helfen könnte, den Kostenausgleich valider zu machen, schreiben die Wissenschaftler. Erkauft würde dieser Schritt durch massiv höhere Anreize zur Manipulation. Krankenkassen hätten dann noch weniger Anreiz als bisher, dem Grundsatz Reha vor Pflege zu folgen.

Risikopool: Die Einführung eines Pools für besonders teure Erkrankungsfälle hätte durchaus Auswirkungen auf die Zielgenauigkeit des Ausgleichssystems. Bewertet werden müsse dieses Instrument aber primär aus ordnungspolitischer Sicht, schreiben die Wissenschaftler. Von daher sei es Aufgabe der Politik festzulegen, wie wettbewerbsintensiv die Konkurrenz zwischen den Kassen organisiert werden soll. Denn ein Risikopool sei auch immer "eine Rückversicherung, von der im besonderen Maße unterdurchschnittlich kleine Krankenkassen (...) profitieren". Die Höhe des Schwellenwerts, ab dem ein Ausgleich erfolgen könnte, sollte nach Ansicht der Autoren bei 40.000 bis 50.000 Euro liegen.

Im Zweifel das Thema aussitzen

Ob der Gesetzgeber noch vor den Bundestagswahlen im Herbst 2017 das dicke Brett einer RSA-Reform bohren will, darf bezweifelt werden. Denn auch die im Gutachten vorgeschlagene logarithmische Gewichtung der Krankheitsauswahl würde in der Folge dreistellige Millionenbeträge verschieben: Nach Angaben der Gutachter würde durch die logarithmische Gewichtung der Krankheitsauswahl das AOK-System 137 Millionen Euro im Vergleich zum Status quo des Jahres 2013 verlieren, die Ersatzkassen gewännen 121 Millionen Euro dazu - nicht viel angesichts eines Gesamtvolumens der GKV von 180 Milliarden Euro. Doch im aktuellen Vermeidungswettbewerb von Zusatzbeiträgen wird um jeden Cent gekämpft.