Ärzte Zeitung online, 27.07.2015

Vorsorge in der Schwangerschaft

"Babyfernsehen" - Ist das noch evidenzbasierte Medizin?

Eine Umfrage stellt fest, dass schwangere Frauen mehr Vorsorgeuntersuchungen erhalten als vorgesehen. Die Bertelsmann Stiftung stellt die Frage: Stecken dahinter wirtschaftliche Interessen von Ärzten und Hebammen?

Von Anno Fricke

Babyfernsehen - Ist das noch evidenzbasierte Medizin?

Ultraschalluntersuchung: Die Bertelsmann-Stiftung sieht werdende Mütter überversorgt.

© oneblink1 / Fotolia.com

BERLIN. Kardiotokografische Untersuchungen und "Babyfernsehen" in 3D sind der Renner bei werdenden Müttern.

Eine Umfrage der Bertelsmann Stiftung unter 1300 jungen Müttern hat ergeben, dass im Verlauf der Schwangerschaft deutlich mehr Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch genommen werden als die Mutterschaftsrichtlinie vorschreibt. Unerheblich war dabei, ob eine Risikoschwangerschaft oder ein unauffälliger Verlauf vorgelegen hatte.

So hat praktisch jede schwangere Frau (97 Prozent) im Untersuchungszeitraum 2013 per kardiotokografischer Untersuchung die Herztöne des Fötus abhören lassen, obwohl diese Untersuchung laut Mutterschaftsrichtlinie an bestimmte Indikationen wie drohende Frühgeburt und Mehrlingsschwangerschaften gebunden sein sollte.

Als Routinemaßnahme werde die Kardiotokografie "explizit" nicht angesehen, heißt es im aktuellen Gesundheitsmonitor der Stiftung.

Die normale Ultraschalluntersuchung erfreut sich ebenfalls großer Beliebtheit. 80 Prozent der Frauen gaben an, vier und mehr Ultraschalluntersuchungen erhalten zu haben. Der Spitzenwert lag bei 29 Untersuchungen, im Schnitt waren es 7,6. Die Mutterschaftsrichtlinie sieht drei vor.

Emotionale Belastung durch zu viele Untersuchungen

Die Autorinnen des aktuellen Gesundheitsmonitors der Bertelsmann Stiftung werfen die Frage auf, ob die Finanzierung derartiger Interventionen bereits auf der Primärversorgungsebene falsche Anreize setze. Es müsse untersucht werden, ob die beiden Facharztschienen in Deutschland möglicherweise Überversorgung von Schwangeren förderten.

Grund: "Die Qualität der gesundheitlichen Versorgung wird von Schwangeren oft über das Ausmaß medizinischer Maßnahmen und weniger über ein abwartendes Verhalten definiert", heißt es in der Bewertung der Studienergebnisse. Das abwartende Verhalten eines Arztes oder auch einer Hebamme werde von den Frauen schnell als Unterlassung empfunden und lasse sie auf dem Markt nach Alternativen suchen.

Ganz harmlos ist das möglicherweise nicht. Weiterführende Untersuchungen können Frauen emotional belasten. Sie führten zu einem "defizitären, gleichsam pathologischen Blick auf die Schwangerschaft", heißt es im Monitor.

Zusätzlich zu einer möglichen psychischen Belastung führen die Autorinnen der Studie auch medizinische Gegenanzeigen ins Feld. So lehnten die amerikanischen und kanadischen Gesundheitsbehörden medizinisch nicht indizierte Ultraschalluntersuchungen aufgrund bis heute nicht eindeutig geklärter Nebenwirkungen für das Ungeborene ab.

Wirtschaftliche Interessen?

Zusätzlichen Schub erhalten die Ultraschalluntersuchungen auch durch das sogenannte "Babyfernsehen", also bewegte Ultraschallbilder. Für die Autorinnen der Studie wird jedoch damit die Wertigkeit der Ultraschalluntersuchung als "explizit medizinischer Untersuchung" in Frage gestellt.

Es sei durchaus denkbar, dass die Nachfrage nach "Babyfernsehen" gleichermaßen von den wirtschaftlichen Interessen der anbietenden Ärzten wie von subjektiven Bedürfnissen der Mütter gesteuert werde.

Die Autorinnen der Studie nehmen daher auch die Vergütungssysteme von Ärzten und Hebammen in den Blick. Das ursprüngliche Ziel von Kostendämpfung mit der Einführung von Fallpauschalen scheine bei der Betreuung schwangerer Frauen verfehlt zu werden.

Fallpauschalen und Wettbewerb hätten möglicherweise dazu geführt, dass "seitens der Leistungsanbieter das Bedürfnis entsteht, Nischen zu identifizieren, die eine als passend empfundene Vergütung pro Fall ermöglichen."

Bei der Geburtsvorbereitung habe sich eine bedürfnisinduzierte Versorgungssituation jenseits der evidenzbasierten Medizin wie auch der geltenden Richtlinien entwickelt.

[29.07.2015, 10:53:23]
Dr. Klaus Günterberg 
Nicht die Ärzte, die überalterten Vorschriften sind zu kritisieren
„Weiterführende Untersuchungen können Frauen emotional belasten.“ Gilt das nicht auch für jede Früherkennungsuntersuchung? Richtig ist: Jede ärztliche Untersuchung kann emotional belasten. Immer gilt es, Sinn und Unsinn gegeneinander abzuwägen.

Man kann zusätzliche Ultraschall-Untersuchungen in der Schwangerschaft als „Babyfernsehen“ disqualifizieren. Man kann sie aber auch in vielen Fällen (man denke da an viele Konfliktschwangerschaften, an anonyme Geburten und auch an Kindesaussetzungen und an Kin-destötungen) als Motivation für die Annahme des Kindes qualifizieren.

Da ist in der Studie die Rede von medizinischen Gegenanzeigen: Was für ein alter Hut! Den Ultraschall setzen wir in der Schwangerschaft seit 1968 ein, inzwischen in vielen Millionen Fällen. Die ursprüngliche Befürchtung einer möglichen Schädigung hat sich – glücklicherwei-se - in keinem einzigen Fall bestätigt.

Wie sinnvoll zusätzliche Ultraschall-Untersuchungen und wie überaltert manche Richtlinien sind, mögen folgende Beispiele zeigen:
Wie würde man heute und hier (Deutschland ist kein Entwicklungsland) als Patient einen Gynäkologen bewerten, der eine frühe Schwangerschaft allein auf Grund eines Tastbefundes und ohne Ultraschall bescheinigen würde?
Und wie würde man wohl einen Geburtshelfer beurteilen, der bei einer Schwangeren nach dem errechneten Geburtstermin weder die Menge des Fruchtwassers noch das CTG kontrolliert?

Hat die Studie eigentlich den medizinischen Fortschritt berücksichtigt? Hält sie überhaupt wissenschaftlichen Kriterien stand?
Auch zeigt sie sehr widersprüchliche Interessen: Wer hat die Studie eigentlich in Auftrag gegeben? Spielen da auch wirtschaftliche Interessen der Krankenkassen eine Rolle?
Schwangere dagegen haben immer und vor allem das Interesse an einem gesunden Kind, was auch heute niemals garantiert werden kann: Tritt Krankheit auf, stellt sich immer sofort auch die Frage „Hätte man das auch früher erkennen können?“ Dem dienen zusätzlicher Ultraschall und CTG.
Ärzte und Hebammen haben, was man ihnen nicht vorwerfen kann, auch wirtschaftliche Interessen, sie haben aber vor allem ein viel größeres Interesse an einem gesunden Kind. Beide stehen heute im Falle unerkannter Krankheit eines noch ungeborenen Kindes unter größtem Haftungsdruck. Das wird in der Studie wohl nicht einmal erwähnt.

Vieles gäbe es bei der Studie noch zu kritisieren. Aber lassen Sie mich mit einem Vergleich schließen: Wie würden die Autorinnen, wie würden wir wohl einen Kinderarzt beurteilen, wenn der die Kinder im Rahmen seiner Vorsorgeuntersuchungen nur unter dem Laken abtasten aber nicht ansehen würde? Und hier wird mit der Studie den Gynäkologen, die das noch ungeborene Kind beurteilen sollen, vorgeworfen dass sie es nicht nur abtasten sondern auch ansehen wollen!? Nicht die Ärzte, die überalterten Vorschriften sind zu kritisieren: Das wäre die richtige Aussage der Studie gewesen.
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[28.07.2015, 11:06:25]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Umfrage der Bertelsmann-Stiftung nicht evidenzbasiert!
Die beiden genannten GESUNDHEITSMONITOR-3/2015-Autorinnen dieser Studie über Vorsorgeuntersuchungen in der Schwangerschaft, gefördert von der Bertelsmann-Stiftung, sind Frau Prof. Dr. phil. Petra Kolip (Universität Bielefeld) und Frau Prof. Dr. rer. medic. Rainhild Schäfers (Hochschule für Gesundheit, Bochum). In ihrer Originalpublikation:
https://www.bertelsmann-stiftung.de/fileadmin/files/Projekte/17_Gesundheitsmonitor/Newsletter_Ueberversorgung_in_der_Schwangerschaft_20150727.pdf

werden Petra Kolip als Professorin für Prävention und Gesundheitsförderung an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Uni Bielefeld (Studium Psychologie und Pädagogik in Bielefeld, Aufbau des Studiengangs Public Health an der TU Berlin, Abteilungsleitung am Institut für Sozialmedizin und Prävention der Uni Zürich, Professur an der Uni Bremen Fachbereich Gesundheitswissenschaften, Arbeitsschwerpunkte Frauengesundheitsforschung, Jugendgesundheitsforschung, Qualitätsentwicklung in der Gesundheitsförderung)
und
Rainhild Schäfers als Professorin für Hebammenwissenschaft an der Hochschule für Gesundheit, Bochum (Hebammenausbildung, Studium der Pflegewissenschaften und Hebammenforschung, Promotion 2011 an der Uni Osnabrück zum Thema „Subjektive Gesundheitseinschätzungen von Frauen nach der Geburt ihres Kindes“) genannt.
Die dritte, angegebene Co-Autorin, Frau Dr. med. Claudia Schumann, Frauenärztin und Psychotherapeutin (Studium Humanmedizin, Promotion (1975), Weiterbildung zur Frauenärztin 1976-1982, Zusatz-Weiterbildung Psychotherapie, 1982 bis 1987 Beratungsärztin Pro Familia Göttingen, ab 1987 Praxis für psychosomatische Frauenheilkunde in Northeim) taucht im Intro allerdings n i c h t auf.

Im "Editorial" werden die selbst gesteckten Zielvorgaben genannt:
"Medizin-technische Entwicklungen haben die Gesundheitsversorgung in Deutschland vorangebracht. Auch die Schwangerenvorsorge konnte von dieser Entwicklung profitieren, sodass die Geburt für Mutter und Kind sicherer geworden ist. Schwangerschaft ist keine Krankheit. Doch sobald eine schwangere Frau die Schwelle einer gynäkologischen Praxis übertritt, wird sie zur Patientin. So enthalten die MutterschaftsRichtlinien (MSR) schon bei gesunden Schwangeren im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen über 100 Tests. Hinzu kommen weitere Untersuchungsangebote, die die Schwangeren selbst bezahlen müssen. In keinem anderen Land Europas werden so viele Ultraschalluntersuchungen während der Schwangerschaft durchgeführt wie in Deutschland..."

Dabei wird von den Autorinnen übersehen, dass bereits der Gesetzgeber mit Arbeitsschutz, Untersuchungsvorgaben der Mutterschaftsrichtlinien, Arbeitsverboten, Vorsorge-Richtlinien massiv in jede, auch physiologisch ablaufende Schwangerschaft, eingreift und damit alle Schwangeren zu Objekten von Krankenversicherungen, egal ob GKV oder PKV, macht.

Ein weiteres Problem kommt hinzu. § 12 im 5. Sozialgesetzbuch (SGB V) legt im "Wirtschaftlichkeitsgebot" fest: "(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. (2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag..."

Diese äußerst restriktiven Leistungsausschlüsse bzw. die Pauschalierung ambulanter und stationärer Leistungen auf einen Festbetrag brechen sich in den bio-psycho-sozial immer weiter entwickelten Erwartungs-, Versorgungs- und Anspruchshaltungen gerade bei Schwangerschaft und Geburtsvorbereitung. Sie werden weder von Krankenkassen, Wissenschaft, Gesundheitssystem-Forschung, Medien, und Öffentlichkeit kommuniziert. Die Schwangere mutiert also n i c h t, wie die Studien-Autorinnen empirisch gar nicht belegen konnten, erst mit Betreten der gynäkologischen Praxis zur Patientin, sondern sie ist bereits ein öffentlich identifiziertes Objekt (Meldepflicht beim Arbeitgeber, Mutterschaftsrichtlinien, Screening auf Gestationsdiabetes) potenzieller Krankheits-, Schonungs- und Schutzbedürftigkeit.

Schwangere und ihre Partner haben verständlicherweise ein hohes Sicherheits- und Präventionsbewusstsein. Zahllose Mitarbeiterinnen von Gymnastik- und Geburtsvorbereitungskursen, Innenausstatter, Fachhändler, aber auch Frauenärztinnen und -ärzte wissen davon ein Lied zu singen. Während viele dieser Aktivitäten die präpartale Mutter-Kind-Interaktion und auch die der Väter (!) fördern können, ist es den Bertelsmann-Studien-Autorinnen aber gar nicht recht, wenn dies bei niedergelassenen Fachärzten stattfindet. Dann wird es zum "Geschäft mit der Krankheit", zur "Angst- und Panikmache" bzw. zur pathologisierenden Krankheits- und Gesundheitsethik umfunktioniert.

Der Vergleich in Europa hinkt gewaltig: Gerade Länder mit öffentlicher Gesundheits- und Krankheitsversorgung wie Skandinavien, Groß-Britannien haben ein extensives Parallelsystem von z. T. unkontrollierbaren Privatangeboten in Klinik und Praxis. Schwangere können selbst bei geringfügigen Beschwerden und Missempfindungen zusätzlich jederzeit staatliche ambulante und/oder stationäre Einrichtungen in Anspruch nehmen, wo im Rahmen genereller Untersuchung/Diagnostik auch rein präventive Techniken (Labor, Ultraschall, Wehenschreibung etc.) zur Anwendung kommen. Damit relativieren sich z. B. die angeblich überhöhten Schwangeren-Sonografie Zahlen in Deutschland.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund (z. Zt. Paris/F)
s/F)  zum Beitrag »

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