Ärzte Zeitung, 18.07.2016

Abrechnungsbetrug

Kasse holt sich zwei Millionen Euro zurück

832 Hinweisen auf Fehlverhalten ging die AOK Plus in den vergangenen zwei Jahren nach. Und holte sich so über zwei Millionen Euro zurück.

DRESDEN. "Abrechnungsbetrug, Fehlverhalten und Korruption fügen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung hohe finanzielle Schäden zu", sagt Dr. Stefan Knupfer, Vorstand der AOK PLUS.

Der aktuelle Bericht aus dem Referat zur Bekämpfung von Fehlverhalten der Kasse gibt ihm Recht: Für den Prüfzeitraum Januar 2014 bis Dezember 2015 konnte sich die AOK Plus insgesamt 2.110.078,86 Euro zurückholen.

Dabei ging die Kasse 832 Hinweisen - 485 in Sachsen und 347 in Thüringen - nach. Letztlich als Betrug oder Fehlverhalten bestätigten sich 576 der Hinweise, in 206 Fällen wurden die Strafverfolgungsbehörden hinzugezogen.

Mehrzahl der Partner rechnen korrekt ab

Knupfer sagt denn auch, ein wichtiges Fazit für die Kasse sei, "dass die große Mehrzahl unserer Vertragspartner und Dienstleister im Gesundheitswesen hervorragende Arbeit leistet und ordnungsgemäß abrechnet."

Die meisten Verdachtsmomente ergaben sich in den Jahren 2014/2015 bei der Abrechnung nicht erbrachter Leistungen (384). Als Beispiel nennt die AOK Plus die Zusammenarbeit zwischen einem Arzt und mehreren Physiotherapiepraxen.

Der Arzt habe eine Vielzahl von Verordnungen für verschiedene Versicherte ausgestellt, welche ohne deren Wissen direkt an die beteiligten Physiotherapiepraxen gegangen seien. Die Verordnungen seien dann ohne eine Leistung mit der Kasse abgerechnet worden.

Erschleichen von Leistungen zweithäufigster Betrug

An zweiter Stelle stehe das Erschleichen von Soziallleistungen (164 Verdachtsmomente). Etwa das Abschließen von Scheinarbeitsverträgen, um aus der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln zu können.

Am dritthäufigsten bezog sich der Missbrauchsverdacht nach Angaben der AOK Plus auf fehlende Qualifikationen oder eine fehlende Zulassung (106). So seien etwa in einem Pflegedienst Leistungen von nicht entsprechend qualifizierten Mitarbeitern durchgeführt worden.

Über die Hälfte der Hinweise auf Fehlverhalten (468 Fälle) stammen übrigens aus den Fachbereichen der AOK, etwa der Rechnungsprüfung oder Zulassungsabteilung. In 61 Fällen kamen die Hinweise von Ermittlungsbehörden, in 125 Fällen von Versicherten oder ihren Angehörigen. (reh)

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