Ärzte Zeitung online, 23.07.2013

Leitartikel

BSG lässt Fragen zum Regress offen

Im Rahmen einer Richtgrößenprüfung ist eine "Beratung" die Vorstufe zum Regress. Daher ist eine Klage zulässig, urteilte das Bundessozialgericht. Der neue Grundsatz "Beratung vor Regress" lässt aber noch viele Fragen offen.

Von Martin Wortmann

BSG lässt Fragen zum Regress offen

Endstufe Regress? Zuvor muss allerdings eine Beratung erfolgen.

© Gina Sanders/fotolia.com

Beratung - das klingt gut. Sei es das Finanzamt, eine Sozialbehörde oder die Bauverwaltung - üblicherweise können sich Bürger rechtlich nicht gegen die Beratung durch eine Behörde wehren.

Bei der "Beratung" durch die KV im Rahmen einer Richtgrößenprüfung liegt die Sache allerdings anders, urteilte jetzt das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel.

Seit zum Jahresbeginn 2012 der "Vorrang der Beratung" eingeführt wurde, ist die Schwelle zum Regress zwar gesunken, der Druck für die Ärzte aber trotzdem nicht gemildert.

Danach erfolgt, bei einer "erstmaligen" Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 15 Prozent (statt bislang 25) zunächst eine individuelle Beratung - im Regelfall schriftlich.

Und deren Vorrang ist nun eindeutig geregelt: "Ein Erstattungsbetrag kann bei künftiger Überschreitung erstmals für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden."

Zahlreiche Fragen sind damit noch verbunden, eine davon hat das BSG nun geklärt: Ärzte können schon gegen die "Beratung" klagen.

Sachsens KV-Chef hat Urteil erstritten

Erstritten hat dies eine allgemeinmedizinische Gemeinschaftspraxis in Dresden. Inhaber: Der Chef der KV Sachsen, Klaus Heckemann, und seine Ehefrau Burgis-Michaele Heckemann. Ihre Praxis hatte die Arzneiverordnungs-Richtgröße 2006 um 25,92 Prozent überschritten.

Der Prüfungsausschuss setzte daher einen Regress in Höhe von 2.800 Euro fest, der Beschwerdeausschuss wandelte diesen in eine "Beratung" um.

Auch dagegen klagte die Heckemannsche Gemeinschaftspraxis: Die Überschreitung sei durch die Betreuung von Heimpatienten bedingt. Wie schon beim Sozialgericht Dresden, blieb die Klage nun auch vor dem BSG ohne Erfolg. Immerhin war sie aber zulässig, urteilte das BSG.

Zwar müssten Bürger gute Ratschläge einer Behörde üblicherweise hinnehmen. Hier sei die Beratung aber mehr als ein guter Rat; sie sei letztlich eine Vorstufe zum Regress.

Eine Klage müsse daher möglich sein. Streitigkeiten - etwa um Praxisbesonderheiten - könnten so gegebenenfalls schon ausgetragen werden, ehe es zu einem Regress kommt.

Zahlreiche weitere Fragen zum Thema Beratung bleiben aber zunächst offen: Was ist, wenn das Sozialgericht die "Beratung" verwirft, sie vor dem Landes- oder gar erst vor dem Bundessozialgericht dann aber doch Bestand hat? Wäre ein zwischenzeitlich festgesetzter Regress gültig?

Und was ist mit schwarzen Schafen? Ärzte könnten die Neuregelung ausnutzen und eine Richtgrößenüberschreitung gezielt hinnehmen, weil sie wissen, dass ein Regress erst nach der "Beratung" möglich und damit zumindest zwei Quartale lang ausgeschlossen ist.

Es wäre naheliegend, wenn Gerichte zumindest bei nachgewiesenem Missbrauch eine Ausnahme vom Grundsatz "kein Regress ohne vorherige Beratung" machen. Entschieden ist dies aber noch nicht. Und fraglich wäre ohnehin, ob und wie ein solcher Missbrauch bewiesen werden kann.

Gilt die Regelung auch für Altfälle?

Weiter stellt sich die Frage, ob die Neuregelung auch für Altfälle gilt. Hierzu hat das Sozialgericht Düsseldorf in zwei kürzlich veröffentlichten Urteilen entschieden, dass der Grundsatz "Beratung vor Regress" für alle Fälle gilt, in denen das Verwaltungsverfahren noch nicht abgeschlossen war; das sind also alle Fälle, in denen bis Ende 2011 noch kein Bescheid des Beschwerdeausschusses ergangen war.

Wenn das Verfahren nur wegen einer anschließenden Klage noch offen ist, können sich danach Ärzte in Altfällen noch nicht auf den Grundsatz "Beratung vor Regress" berufen.

Konkret würde danach eine Allgemeinärztin Regressforderungen über insgesamt 57.000 Euro wegen Überschreitung der Heilmittel- und der Arzneimittel-Richtgrößen im Jahr 2009 entgehen.

Zur Begründung stützen sich die Düsseldorfer Richter auf den Willen des Gesetzgebers, wie er sich aus den Gesetzesmaterialien ergebe.Ob dies in den oberen Instanzen Bestand haben wird, ist aber noch offen.

Ärzte, die noch einen alten Regress-Streit offen haben, sollten daher zumindest ein Ruhen des Verfahrens anstreben, bis die Sache abschließend geklärt ist.

Für die Zukunft ist nun immerhin klar, dass Ärzte schon gegen eine "Beratung" klagen können. Besonders groß ist dabei aber die Unsicherheit, wenn die Klage in erster Instanz Erfolg hat.

Denn bis auf Weiteres bleibt offen, ob ein trotzdem festgesetzter Regress wirksam wird, wenn die Obergerichte gegenläufig entscheiden.

Bundessozialgericht, Az.: B 6 KA 40/12 R Sozialgericht Düsseldorf, Az.: S 2 KA 394/12 (Heilmittel) und S 2 KA 395/12 (Arzneimittel)

[25.07.2013, 09:29:51]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Kranke(n) Wagen?
Stellen Sie sich vor, Sie betreiben statt einer Hausarztpraxis eine Autowerkstatt. Gut vergleichbar, die Kunden wedeln mit ihrer ADAC- oder Kreditkarte, ständig kommt ziemlich Kaputtes rein, halbwegs Repariertes geht raus. Doch Patienten wie Autofahrer halten sich bereits an der nächsten Straßenecke nicht mehr an die Regeln. Als Werkstattinhaber machen sie ständig Karosserie-Endoskopie, Ansaugluft-Funktionsprüfungen, Drehzahl-Auskultation, präventive Inspektionen, TÜV- oder ASU-Kontrollen, achten auf Labor-, Druck- und Verbrauchswerte und trotzdem: Beim nächsten schweren Unfall, bedingt durch Rauchen, Saufen und überhöhten Geschwindigkeits-Stress lauern Totalschaden, Abmeldungs-Totenschein, Schrottpresse!

Messerscharf kontrolliert werden Sie durch Ihre KFZ-Handwerker-Innung. KFZ-Mechatroniker-Approbation, Auto-Fach(arzt)-Meisterprüfung, Fortbildungsnachweise, Formularberge, Qualitätssicherung usw. Für einen Kunden haben Sie z. B. in Dortmund bei seinem "Heimauto" (Garagenwagen) leitliniengerecht die marode Auspuffanlage samt G-KAT erneuert. Ihr Werkstattkonkurrent in Wanne-Eickel hat dagegen ein in die Jahre gekommenes Fahrzeug mit "Laternengarage" und durchgebrochenem Auspuff einfach mit einem "bare-metal-stent" geschient, ein bisschen geschweißt, versorgt, verbunden und den alten G-KAT belassen (gibt es tatsächlich, gitterförmig aufdehnbare Metallhüllen in allen Größen).

Ihre pfiffige KFZ-Handwerkskammer droht Ihnen jetzt, die Rechnung um den teuren G-KAT-Betrag zu kürzen und Sie in Regress zu nehmen, weil Ihr Konkurrent in Wanne-Eickel das mit einer billigeren, notdürftigen, zwar n i c h t lege-artis durchgeführten Reparatur doch noch einigermaßen für die nächsten 15.000 km hingekriegt hat bzw. der Kunde optisch keine Beanstandungen hatte. Ihr Gegenargument, dass es sich bei Ihrem Dortmunder Fall um ein aufwendiger zu betreuendes, schwer krankes, multimorbides, hilfsbedürftiges Auto handelt, das schutzbedürftig in einer Garage Unterkunft finden musste, wird einfach abgeschmettert.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund (z. Zt. Chamonix/F)
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[23.07.2013, 17:03:30]
Dr. Uwe Lorenz 
Angstkeule "Arzneimittel-Regress" - Das sollte jeder KRANKE wissen!
Eine Schande ist es, wie weit die Ökonomisierung bereits voran gegangen ist. Selbst dieser Artikel, der hier im ersten Augenblick einen seriösen Eindruck vorgibt, geht in seinen Annahmen vor der Rechtfertigkeit der Arzneimittelregresse aus.
(Zitatanfang) "Und was ist mit schwarzen Schafen? Ärzte könnten die Neuregelung ausnutzen und eine Richtgrößenüberschreitung gezielt hinnehmen, weil sie wissen, dass ein Regress erst nach der "Beratung" möglich und damit zumindest zwei Quartale lang ausgeschlossen ist." (Zitatende)
Einfach nicht verstanden?!!!?? Kein Arzt überschreitet absichtlich eine fiktive Linie, wofür er auch noch bestraft werden könnte, wenn er es nicht wegen seines Behandlungsauftrages oder seiner ethischen Grundauffassung muss. Auf jedenfall ist mir kein "Schwarzes Schaf" bekannt. Das sind Redensarten und propagandistische Behauptungen der KRANKENKASSEN. Schade das in einer so renomierten Adresse diese Behauptungen unkritisch übernommen werden.
Warum ich dies hier so herausarbeite? Ganz einfach, weil kein ARZT einen müden Cent an einer Arzneimittelordnung "verdient".
Es mag Ausnahmen geben: z.B. GRÜNKLICKQUOTE bei AOK Hausarztverträgen - aber da sind die sonst für alle verboten Direktbeziehungen - Geld für Verordnung - wohl staatlich erwünscht.
Das Einzige was die Regressdrohungen wirklich erzeugen, das sind "Vermeidungsverordnungen". Subtile "Nichtverordnungen" aus Angst vor Regressen. Warum soll derjenige, der zur "Hilfe" angetreten ist, denn für eine "leitliniengerechte Hilfe" am Ende noch bestraft werden und einen REgress bezahlen dürfen?
Die Kolleginnen und Kollegen halten das WERKZEUG doch selbst in der Hand und nur allein durch klugen NICHTGEBRAUCH, Abwendung von Hohen Verbrauchsrisiken kann diesen Irrweg blockieren.
Dann wachen hoffentlich auch die Patienten auf, denn die sind ja die wirklich Leidtragenden dieser verfehlten Politik.
Versicherungen können sich vor hohen Risiken schützen, so z.B. Elementarversicherungen in den Hochwassergebieten. Die betreffenden Anwohner bekommen einfach keine entsprechende Versicherung mehr.
Ärzte nehmen einen Patienten an, der Patient wird krank und neben einem Diabetes mellitus, Hypertonie, KHK und Apoplex steigen plötzlich nicht nur die ärztlichen Aufwendungen, obwohl das dafür im Quartal seitens der Krankenkasse aufgewendetes Honorar ja gleich bleibt, egal wie oft der Patient die Praxis betritt und Behandlung bedarf, sondern sie haften auch noch für eventuell erforderliche Medikamente.
Ist das nicht verrückt!! Das System ändert sich offensichtlich nicht, die Patienten glauben das alles nicht (wiederholt probiert, wiederholt ungläubig angesehen worden), also muß der Arzt seinen "Hilfedrang", sein ethisches Grundverständnis den ökonomischen Gegebenheiten "anpassen". Ob sich Politiker dieser Entwicklung bewußt sind, das wage ich ernsthaft zu bezweifeln. Sie lassen die Bevölkerung ja auch völlig im Dunklen darüber, warum in 2011 plötzlich gut 20 Mrd. EUR nicht im KRANKENKASSEN System verbraucht wurden. Vertrauen ist etwas anderes.
Verantwortung fusst auf Vertrauen darauf, dass der Verantwortlich sich frei entscheiden kann. Dieser Grundsatz ist in meinen Augen im GKV System nicht mehr existent. Dieser progrediente Vertrauensbruch, -verlust hat Auswirkung auf alle Bereiche in der GKV, ist maßgeblich für den vorliegenden Ärztemangel verantwortlich und ist offensichtlich die Währung der Zukunft in ganzen Sozialsystem.


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