Ärzte Zeitung, 20.06.2012

Haushohe Mauern zwischen Praxis und Klinik

Die Gesundheitsweisen teilen kräftig aus: Die medizinische Versorgung in Deutschland ist ineffizient. Großen Anteil daran haben die Ärzte selbst - in dem sie in Praxis und Klinik getrennt vor sich hinwerkeln. Doch es gibt Lösungen.

Von Anno Fricke

Gutachter: Ärzte hinter Mauern

Die Klinikärzte rechnen nach DRG ab, die niedergelassenen Ärzte nach EBM: Das sorgt für eine Mauer zwischen den Ärzten.

© Schlierner/fotolia.com

BERLIN. "Deutschland ist ein geteiltes Land", sagt Professor Ferdinand Gerlach. Getrennt durch eine imaginäre Mauer werkelten Ärzte in Kliniken und die niedergelassenen Ärzte vor sich hin.

Die einen rechneten nach DRG ab, die anderen nach EBM. Qualitätssicherung betrachteten beide Gruppen durch unterschiedliche Brillen.

Das soll sich ändern. Wie? Das steht im Sondergutachten "Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung", das eine Gruppe von Wissenschaftlern im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums verfasst hat.

Sie bilden den Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, der sich in der Regel alle zwei Jahre mit Gutachten in die gesundheitspolitische Diskussion einbringt.

Am Mittwoch übergaben die sieben Gesundheitsweisen das annähernd 500 Seiten starke Gutachten an Gesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) in Berlin.

Mehr Wettbewerb um Qualität

Die Mauer zwischen der Welt der Kliniker und der der niedergelassenen Ärzte müsse weg, ist Gerlach überzeugt, der der stellvertretende Vorsitzende des Rates ist.

Die Vorschläge im Gutachten sollen auch dazu dienen, Löcher in die Mauer zu sprengen, sie zu perforieren und sie letztendlich ganz verschwinden zu lassen.

Das Gutachten empfiehlt mehr Wettbewerb. Gemeint sei allerdings nicht der Wettbewerb um Preise und Einsparungen, sondern ein Wettbewerb um die bessere Versorgungsqualität, sagte Professor Eberhard Wille, aktueller Vorsitzender des Sachverständigenrats, bei der Übergabe des Gutachtens an Gesundheitsminister Daniel Bahr. Noch friste der Qualitäts- im Verhältnis zum Preiswettbewerb ein Schattendasein.

Die Qualität solle vom Patienten her gedacht werden, schlagen die Gutachter vor. Sinnvoll seien interne und externe Qualitätssicherungen.

Um die Dokumentationslasten in Kliniken und Praxen zu verringern, böten sich dafür vor allem die Routinedaten an, schlägt Gerlach vor. Größeres Gewicht sollten die sektorenübergreifenden Qualitätsindikatoren erhalten.

Dazu sollten auch die möglicherweise zu verhindernden Todesfälle und vermeidbare Krankenhauseinweisungen zählen.

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung aufwerten

Konkrete Vorschläge, wo die Attacke auf die Sektorengrenzen ansetzen könne, hatten die Wissenschaftler dem Minister auch schon mitgebracht.

Einen Ansatz dafür sehen die Gesundheitsweisen in einer weiteren Aufwertung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV). Sie habe das Zeug dazu, die Potenziale des ambulanten Bereichs auszuschöpfen, was bislang unterbleibe.

Dafür müsse aber ihr Leistungsspektrum erweitert werden. Statt die ASV auf seltene Erkrankungen, schwere Krankheitsverläufe und hochspezialisierte Leistungen zu beschränken, solle in ihr auch das ambulante Operieren, stationsersetzende Eingriffe und stationäre Kurzzeitfälle möglich sein.

Diese Regelungen waren im Entwurf des Versorgungsstrukturgesetzes bereits enthalten.

Aus Sorge vor unkontrollierter Mengenausweitungen in der keiner Bedarfsplanung und Mengenregulierung unterworfenen ASV wurden die entsprechenden Sätze kurz vor Toresschluss wieder aus dem Gesetz gekegelt.

Die Sachverständigen bieten dafür eine Lösung an. Ihr Vorschlag: Die ASV solle in Selektivverträgen geregelt werden.

Versorgungskontinuität herstellen

Sorge bereitet den Regierungsberatern die Versorgungskontinuität im Land. Patienten würden zwischen den Kliniken und den niedergelassenen Praxen hin- und hergeschoben.

Die Übergänge zwischen den Versorgungsbereichen seien ungeordnet. "Keiner übernimmt die Gesamtverantwortung", sagte Gerlach im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung".

Hier sehen die Gutachter Möglichkeiten einzugreifen. Für das Entlassungsmanagement der Krankenhäuser sollte es eine eigene nationale Leitlinie nach nationalen Expertenstandards geben, erklärte Professor Eberhard Wille.

Dazu zähle auch die Dokumentation von ungeplanten Wiedereinweisungen in die Klinik, die Teil der Qualitätsberichterstattung der Krankenhäuser werden solle.

Eine herausgehobene Rolle spiele in diesem Zusammenhang auch die sektorenübergreifende Arzneimitteltherapie. Beim Wechsel des Versorgungsbereiches sollten die Medikamentenpläne vollständig übermittel werden.

Halte ein Klinikarzt eine Umstellung der Medikation für erforderlich, solle er dies den niedergelassenen Kollegen begründen müssen und umgekehrt.

Die Reibungsverluste an den Schnittstellen verringern helfen könne die Informationstechnologie, ist Wille überzeugt. Allerdings rate der Sachverständigenrat zu einem besonnenen Umgang mit der Technologie.

Ineffizientes Gesundheitssystem

Die Gutachter regen weitere Reformen an. So könne eine Angleichung der möglichen Deckungsbeiträge von stationären Kurzzeitfällen und vergleichbaren ambulanten Behandlungen die Anreize beseitigen, die nach Ansicht der Sachverständigen zu zahlreichen Klinikbetten auszulasten.

Die Eigentumsverhältnisse Medizinischer Versorgungszentren sollten weniger stark reguliert werden, erklären die Gutachter.

"Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Rechtsform der Leistungsanbieter für die Versorgungsqualität von Bedeutung ist", sagt Gerlach.

Integrierte Versorgung

Die Politik nutze die Möglichkeiten der Integrierten Versorgung (IV), die Sektorengrenzen zu überwinden zu wenig, sagen die Gutachter. Die bisherigen Auflagen zum Beispiel für Hausarztverträge seien "prohibitiv".

Besser sei es, eine sektorenübergreifende Ausrichtung der IV und eine Evaluierung zur Bedingung zu machen, die DMP einzubeziehen, die Pflege und andere Heilberufe anzudocken sowie den Kassen die Verrechnung mit den Kassenärztlichen Vereinigungen zu erleichtern.

Um die Kassen zu Investitionen in die Integrierte Versorgung anzuregen, solle die Anschubfinanzierung wieder aufleben. Allerdings nicht nach dem alten Modell, mahnen die Sachverständigen.

Zinsverbilligte Darlehen zum Beispiel einer staatlichen Bank sollten den Kassen für fünf Jahre zur Verfügung stehen. Das gebe Planungssicherheit.

Der Anreizeffekt: Ergebe die verpflichtende Evaluation eindeutige Verbesserungen, soll dies einen teilweisen Erlass der Schulden mit sich bringen.

Wettbewerb braucht den informierten Patienten

Der geforderte Qualitätswettbewerb setze aber den informierten Patienten voraus. Die bisherigen Beratungsstellen reichten nicht aus, sagt Gerlach.

Die zahlreichen Beratungsangebote sollten daher entwirrt, vereinheitlicht und durch telefonische Angebote ergänzt werden.

In einer ersten Reaktion sagte Gesundheitsminister Daniel Bahr, Wettbewerb sei für die Bundesregierung ein "handlungsleitendes Thema".

Das Gesundheitswesen könne zwar nicht nach den Regeln eines freien Marktes organisiert werden, aber durch wettbewerbliche Elemente könne eine bessere Versorgung der gesetzlich Versicherten erreicht werden.

Die starren Grenzen zwischen ambulantem und stationärem Bereich hätten historische Gründe, betonte der Minister. Sie seien aber nicht begründet im Hinblick auf die bestmögliche Versorgung.

Lesen Sie dazu auch den Kommentar:
Wettbewerb um die Qualität ist das Ziel

[21.06.2012, 16:50:38]
Gerhard Leinz 
Profitmaximierung durch Konzerne hat Vorfahrt
Das Gesundheitswesen leidet unter dem Vorfahr der klinischen und technischen betriebenen Medizin. Private Klinikonzerne haben hohe Umsatzrenditen, das wird sich noch "verbessern".Das Fallpauschalensystem fördert die "Produktivitätssteigerung". Immer mehr Operationen, immer mehr Behandlungen durch zu frühe Entlassungen und Wiederaufnahmen. Die Vernetzung mit dem ambulanten System erfolgt nicht.
Belohnt wird nicht die Schaffung von Gesundung, sonndern die Fallzahl.
In der Psychiatrie droht die Rückkehr der fast vergessenen Drehtürpsychiatrie.
Dabei ist das Missverhältnis bei den psychische Störungen schon am größten.
28 Milliarden Gesamtbehandlungskosten für psychische Störungen im Jahr, nur ca. 2 Milliarden für die ambulante Behandlung. Die Zunahme der psychschen Störungen wird immer mehr zur "Lizenz zur Wertschöpfung" für immer privatere Krankenhauskonzerne. zum Beitrag »
[21.06.2012, 16:05:12]
Dr. Uta Koeppe 
Haushohe Mauern


Sorry, das wird doch auch wieder nix. Wann begreifen wir das endlich?

Ist dieses „Gesundheitswesen“ nicht schon hundertmal umgebaut und immer noch nicht finanzierbar geworden?

Aber macht ruhig weiter so! Je größer – und je schmerzhafter - das Chaos wird, umso näher rückt der Tag, an dem dann gar nichts mehr geht. Und dann haben wir die Chance, dass etwas Neues erwächst, was dann vermutlich wirklich etwas besser sein wird, einfach weil das der Lauf der Dinge ist.

Diese haushohen Mauern, von denen in dem obigen Artikel die Rede ist, die bestehen nicht nur zwischen Klinik und Praxis, die bestehen zwischen jedem einzelnen und seiner Umwelt, nur wirken sie sich – je nach Höhe - für Kranke am schmerzhaftesten aus.

Aber Einreißen können diese Mauern weder die Politik noch der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen noch die vielen anderen Räte, Arbeitskreise, Forderungen nach mehr Qualität, noch wir, die (ach so bösen) Ärzte, sondern immer nur der, der unter diesen Mauern leidet und das ist im „Gesundheitswesen“ vor allem der Patient selbst. Nur weiß der leider nicht, dass er selbst diese Mauern hochgezogen hat, weil er glaubt, dass sie ihn schützen könnten.

Wieso braucht ein Patient eigentlich so viele (und immer noch mehr) Ärzte, die angeblich so schlecht kommunizieren? Weil es nun einmal (m. E. naturgesetzlich) nicht funktioniert, sich Sicherheit kaufen zu wollen oder Freunde (z. B. in Form von Ärzten) von denen wir Sicherheit erwarten (die haben ja ihren hippokratischen Eid geschworen). Und es funktioniert noch weniger, sich den Kaufpreis für diese (vermeintlichen) Freunde von einer (anonymen) Masse finanzieren zu lassen, die dieses Spiel nur mitspielt, weil sie ihrerseits Angst vor den eigenen, langsam höher werdenden Mauern hat. (Cäsar hat schon behauptet, dass die Menschen gerne glauben, was sie wünschen)

M. E. wären wir Ärzte fast komplett entbehrlich, wenn wir Menschen, vor allem die Kranken, sich um einen Freundeskreis bemühen würden (oder bemüht hätten, solange sie dazu noch in der Lage gewesen wären), aber bitte um wirkliche Freunde, keine vermeintlichen, wie z. B. „Vasallen“, „Bewunderer“, „Nutznießer“, „Schmuckstücke“ oder was auch immer. Dann würden nämlich diese wirklichen Freunde dem Kranken aus ihrer Menschlichkeit heraus, also auch ohne Medizinstudium, alles bieten, was derzeit von uns Ärzten erwartet wird und von uns gar nicht geleistet werden kann und weder mit immer mehr Geld, noch mit immer mehr Gesetzen und/oder Drohungen zu erzwingen versucht wird, denn die Mauern zwischen Ärzten und Patienten werden m. E. mit jeder „Gesundheitsreform“ auf beiden Seiten nur immer noch höher.






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