Ärzte Zeitung, 11.04.2013

Ausuferende Op-Zahlen

Bahr sucht die Bremse

Deutschland - Weltmeister bei den Op-Zahlen? Ein OECD-Vergleich sorgt für Wirbel. Licht ins Dunkel soll ein Gutachten bringen. Doch noch ist es gar nicht in Auftrag gegeben, schon wird seine Aussagekraft angezweifelt. Auch Minister Bahr will nicht auf das Gutachten warten.

Von Anno Fricke und Sunna Gieseke

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Operation im Krankenhaus. Die Zahl der Operationen liegt in Deutschland deutlich höher als in anderen OECD-Ländern.

© Davorin Wagner / www.art-of-surgery.com

BERLIN. Die wissenschaftliche Aufarbeitung der Frage, ob in Deutschland zu viel und zu schnell operiert wird, lässt auf sich warten. Ob sich Erkenntnisgewinn daraus saugen lässt, wird angezweifelt.

"Das Gutachten wird nichts beantworten", äußerte Professor Reinhard Busse von der TU Berlin bei der Konferenz "Mengenentwicklung im Krankenhausbereich" der Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung am Donnerstag in Berlin.

Aus der Ausschreibung für das Gutachten gehe hervor, dass lediglich aggregierte Daten zur Verfügung gestellt würden. Deshalb habe die TU ihre Bewerbung zurückgezogen.

"Eine Makroanalyse wird uns nicht helfen", bestätigte die Gesundheitsweise Professor Marion Haubitz. Man müsse die Daten weit auf die regionale Ebene herunterbrechen, um zu Aussagen zu gelangen.

Gesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) hat die Deutsche Krankenhausgesellschaft und den Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen schon im August 2012 dazu verdonnert, ein unabhängiges Gutachten zu den Ursachen der Mengenentwicklung in deutschen Kliniken in Auftrag zu geben.

Dass der Auftrag noch nicht erteilt sei, begründete DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum mit Verzögerungen durch die EU-weite Ausschreibung.

Bahr hat Fehlanreize im Blick

"Nicht jede Mengenentwicklung ist kritisch zu sehen", sagte Gesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) zur Eröffnung der Konferenz. Die Mengensteigerungen der vergangenen Jahre seien aber nicht mit der alternden Bevölkerung und dem medizinisch-technischen Fortschritt zu begründen.

Deshalb wolle er die Anreize beseitigen, auch medizinisch überflüssige Operationen vorzunehmen. Kliniken, die gute Arbeit leisteten, sollten durchaus mehr operieren dürfen. Es dürfe aber nicht so sein, dass alle Krankenhäuser in Deutschland mehr machten. Das gehe zu Lasten der Beschäftigten.

Das Thema auf die politische Agenda zu setzen hat der stellvertretende Vorsitzende des GKV-Spitzenverbandes Johann-Magnus von Stackelberg gefordert. Unterstützung erhielt er von den Kassenverbänden.

"Die Krankenhausplanung gehört wieder vom Kopf auf die Füße gestellt. Die Finanzierung muss so gestaltet werden, dass die qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten im Mittelpunkt steht. Dazu gehören Instrumente gegen die Mengensteigerungen genauso wie die stärkere Ausrichtung an der Qualität der Behandlung", sagte Uwe Deh, geschäftsführender Vorstand des AOK-Bundesverbandes der "Ärzte Zeitung".

Deh: "Zur Zeit bezahlen wir alle Krankenhäuser gleich - die guten wie die schlechten. Das ist nicht im Sinne der Patienten und sollte dringend geändert werden."

Die Fronten zeichnen sich klar ab

Die Fronten sind klar. Für die Krankenkassen wird in den Krankenhäusern in Deutschland zu schnell und zu viel operiert.

"Patienten können sich heute nicht immer darauf verlassen, dass sie ausschließlich aus medizinischen Gründen operiert werden. Dieses Vertrauen müssen wir wieder zurückgewinnen", sagt zum Beispiel Jürgen Graalmann, Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes.

Die Gegenposition vertritt die Deutsche Krankenhausgesellschaft: Dass Deutschland bei einer Reihe von Behandlungen Spitzenpositionen einnehme, sei Ausdruck eines wünschenswert breiten und offenen Zugangs zu stationären Leistungen.

Der Vorwurf, dass Krankenhäuser und Ärzte aus Geldgründen medizinische Behandlungen vornähmen, sei durch nichts bewiesen.

Auch wenn das angeforderte Gutachten noch nicht vorliegt. Daten zur Mengenentwicklung in Deutschland und anderen Staaten gibt es.

Für Mark Pearson von der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) ist klar: Die Zahl der in deutschen Krankenhäusern behandelten Patienten ist auffällig. Die Menge der Operationen liegt über dem Schnitt der 34 Länder, die die OECD tragen.

Pearson kann sich auf eine Studie berufen, die seine Organisation am Donnerstag vorgestellt hat. Ein besonders hervorstechendes Beispiel darin ist die Zahl von Perkutanen Koronar-Interventionen je 100.000 Einwohner.

In Deutschland liegt dieser Wert bei 625, im OECD-Durchschnitt bei lediglich 177. Auch beim Hüftgelenkersatz liegen die Deutschen vorne (295/154). Auf Platz zwei liegen sie beim Koronarbypass (116/47). Mit 240 Fallzahlen auf 1000 Einwohner liegt Deutschland laut der Studie um 50 Prozent höher als der OECD-Durchschnitt von 155.

Es sei schwer vorstellbar, dass die signifikanten Unterschiede alleine mit der alternden Gesellschaft zu begründen seien, folgerte Pearson daraus. Er vermute, dass dafür auch Fehlanreize im System verantwortlich seien.

Deutschland leiste sich eine schwächere Kontrolle über die Krankenhausbudgets als andere Staaten, sagte Pearson. Alle Leistungen eines Krankenhauses würden auch vergütet.

Die Demografie alleine sei nicht für die im OECD-Vergleich überdurchschnittlich rasch steigenden Fallzahlen verantwortlich, sagte auch der Gesundheitsweise Professor Wolfgang Greiner.

Auch der für die Kliniken geltende Verbotsvorbehalt, fehlende Nutzenbewertungen, fordernde Patienten und betriebswirtschaftliche Gründe trügen dazu bei. Denkbar sei, die Zahl der Operationen künftig über einen DRG-Zertifikatehandel zu steuern.

Die beste, aber aus seiner Sicht am wenigsten wahrscheinliche Lösung, sei, den Kontrahierungszwang für Krankenkassen aufzuheben.

[12.04.2013, 20:14:48]
Prof. Dr. Ingo Heberlein 
Die Kassen lassen es treiben ....
Statt einer Masse von Einzelfallprüfungen durch den MDK ist eine systemische, biometrisch basierte Prüfung indiziert. Im Wettbewerb interessieren sich die Krankenkassen aber nur für ihre Fälle und ihre eigenen Ausgaben und lassen das Ganze treiben, wie schon bei der Pflegepersonalregelung und weitgehend bei der Psychiatriepersonalregelung. Schön, daß es die Ausreden gibt: Demografie und medizinisch-technischer Fortschritt. zum Beitrag »
[12.04.2013, 14:55:36]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
OECD-Lachnummer mit oder ohne Sombrero?
Die Autoren des OECD-Gutachtens belieben zu scherzen. Eingangs sprechen sie davon, das deutsche Gesundheitswesen hätte die finanzielle Kapazität und den 'Appetit', expandieren zu wollen ["the German health care system may have the financial capacity (and appetite)..."]. Doch bereits im ersten Säulendiagramm ist Schluss mit lustig: Es zeigt eine absurd aufgespreizte Häufung von Krankenhausbetten im Ländervergleich, die von Japan mit 13,6 Betten auf 1.000 Einwohner, Deutschland mit 8,3 Betten, bis zum Schlusslicht Mexiko mit 1,6 Betten auf 1.000 Einwohner reichen. ["Figure 1: Hospital beds per 1000 population, 2010 (or latest year available)"].

Eine 100%ige Bettenauslastung für jeden einzelnen Tag vorausgesetzt, würde damit j e d e r Japaner bzw. j e d e Japanerin im Verlauf nur eines einzigen Jahres 5 Tage in einem Krankenhausbett verbringen. Da nach der OECDiLibrary die durchschnittliche Lebenserwartung der Japaner aktuell den Spitzenplatz von 83 Jahren im Ländervergleich anführt, hätte jeder Bewohner Japans von seiner Lebenszeit durchschnittlich knapp 412 Tage, also weit mehr als ein ganzes Jahr, im Krankenhausbett zugebracht.

Jetzt könnten sich die OECD-Autoren erst mal bescheiden und darüber nachdenken, ob viele Krankenhausbetten die Lebenserwartung verlängern oder etwa umgekehrt? Aber weit gefehlt! Ausgerechnet Mexiko mit dem niedrigsten Krankenhaus-Bettenstand muss auch noch als Vergleichsland herhalten. Dass Mexiko gar nicht mit Deutschland vergleichbar ist, hätte der OECD doch eigentlich auffallen müssen: Hierzulande gibt es viel weniger Sonne und Hitze, viel mehr Schnee (Ausnahme 'Koks'), viel weniger Smog, viel weniger Tequila, eine viel höhere Lebenserwartung und ... viel weniger Sombreros!

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund



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[12.04.2013, 09:13:24]
Dr. Joachim Splieth 
Hohe Operationszahlen in der Endoprotetik
Lieber Herr Bahr,
schauen Sie in die Behandlungsebene vor der stationären Einweisung in die Klinik zur Operation.Was soll ein niedergelassener Orthopäde mit 24,51 € GKV-ärztliches Honorar im Quartal leisten , wenn für das sehr komplexe Krankheitsbild Arthrose nicht einmal Netto nach Abzug aller Kosten 1,50 € für eine gründliche körperliche Untersuchung und eine umfassende Beratung bezüglich konservativer und operativer Therapieoptionen einmnal im Quartal übrigbleibt? Das Gift des Sparwahns in der ambulanten ärztlichen Honorierung ist zwar nur ein Aspekt von vielen anderen , wie die nicht verpflichtende Mitarbeit des Patienten mitzuhelfen gesund zu bleiben bzw. aktiver in der Behandlung mitzuarbeiten.
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[12.04.2013, 08:56:17]
Dr. Edgar Remmel 
Die ambulante Versorgung ist mit den zur Verfügung gestellten Mitteln nur in Teilbereichen finanzierbar
Mit Ausnahme einiger endoskopischen Leistungen ist die ambulante Versorgung schon lange nicht mehr ausreichend fimnaziert. Dies gilt für die freiberuflichen Fachärzte genau so wie für die Krankenhausambulanzen.
Sowohl die überwiegende Anzahl der Facharztpraxen als auch Krankenhausambulanzen können nur noch Screeningstelle für die Triage OP oder nicht OP sein. Eine konservative Therapie ist für die individuelle abrechnenden Praxen nicht finanzierbar.
Die Politik hat hier die Alternative OP oder gar keine Therapie entwickelt. So ist die Zunahme der Operationen durch das Abwürgen der konservativen Therapien geradezu provoziert.
Das ganze nur auf die Hoffnung begründet dass sich der Patient gegen Operationen wehrt und der Faszination für die den Beruf dominierenden Controller, dass sich eine operative Versorgung besser verschlüsseln lässt.
Das Resultat war absehbar, mit dem angedachten "mehr Controlling" wird man das Problem nicht beheben.
Der Mangel an grundsätzlichen Strukturreformen lässt auch immer weniger approbierte Mediziner in ärztliche Berufsfelder mit Patientenversorgung tätig sein. Der Ärztemangel trotz hoher Ausbildungszahl ist ein deutliches Zeichen wird aber geflissentlich übersehen.
Dür die notwendigen grundsätzlichen Reformen im Gesundheitssystem ist die Politik zu feige, die ärztlichen Funktionäre haben Angst um Ihre Pfründe und die Kassen haben Angst Ihre Position als Nomenklature -für die sei von der Struktur her völlig ungeeignet sind, zu verlieren.
So geht das Spielchen weiter. Das mangelnde an den enscheidenden Stellen und der daraus resultierende Mangel an pflegerischem und ärzlichem Personal wird zur qualitativen Schlechtversorgung und zum Kollaps führen.

Siehe DDR 1989, Ungarn und Russland, alles Systeme die durch eine fachfremde regelnde Nomenklature zum Kollaps geführt wurden.
Ostdeutschland steht das jetzt- nachdem die Anschubfinanzierung und Sonderstellung nach der Wende aufgebraucht wurde in einer Generation bald zum zweiten mal befor.
Nur dass es diesmal nicht der Parteisekretät ist sondern das Kassengremium. zum Beitrag »
[12.04.2013, 08:42:47]
Andreas Koch 
Ein wichtiger Aspekt fehlt hier
Keiner wird ausschließen, dass es in der Medizin schwarze Schafe gibt, doch ein wesentlicher Punkt fehlt mir in dieser Diskussion.

Die Möglichkeiten der schonenden Operation werden immer besser. Auch in den Leitlinien ist in vielen Bereichen zu erkennen, dass eine frühe Intervention besser für das Behandlungsergebnis und für die Therapiekosten ist als ein langes konservatives Beobachten.

Die Krankenkassen sind in der Lage, eine Gegenüberstellung verschiedener Therapieansätze und vor allem verschiedener Leistungserbringer zu erstellen, denn bei den Krankenkassen laufen diese Informationen zusammen. Dieses Wissen bleibt m. E. völlig ungenutzt und teilweise fehlt wohl auch die Kompetenz verschiedene Therapien unterscheiden zu können. Zwar reden alle von der Qualitätsinitiative, doch den Mut Patienten nur noch in nachgewiesenen Leistungszentren behandeln zu lassen vermisse ich bei den Kostenträgern und den Mut dieses zu fördern vermisse ich in der Politik. Wichtig währe auch die Leistungs- und Qualitätstreiber außerhalb der UNI-Kliniken zu beachten, die schon mehrfach innovativer und effizienten waren. zum Beitrag »
[12.04.2013, 08:09:48]
Norbert Meyer 
Physiotherapie ?
die umliegenden Ärzte verweigern sich Heilmittel laut Katalog (Leitlinien gerecht) auszustellen, Begründung Regressdruck und obendrein zweifelhafte Rehaleistungen, oder Selbsthilfe wird angeraten! zum Beitrag »
[12.04.2013, 06:46:10]
R. Mortag 
Lieber Herr Bahr
um genau zu analysieren, warum so viele Krankenhausbehandlungen erfolgen, ist es eher notwendig zu klären warum die Patienten ins Krankenhaus gelangen und nicht ob das Krankenhaus Profit machen will. Der Ansatz liegt im ambulanten Sektor, Ein Beispiel : ein Patient mit Gonarthrose läßt sich jahrelang ambulant mittels Physiotherapie , Injektionstherapie und Medikamenten oder alternativer Therapien behandeln. Aber glauben Sie dies tut ein Orthopäde für 24,85 Euro je 1/4 Jahr. Wenn die Krankenhausbehandlung zu teuer ist - was ja durchaus stimmt, dann sollte man über die Verlagerung der Finanzierung in den ambulanten Sektor nachdenken und die Behandlung hier besser vergüten, dass gar nicht erst der Anreiz besteht ins Krankenhaus zu gehen. zum Beitrag »

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