Grippeimpfung bei Diabetes: Risiko für Folgen senken

Für Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus ist die jährliche Influenzaimpfung eine klare STIKO-Empfehlung – und dennoch klafft zwischen Empfehlung und Versorgungsrealität eine erhebliche Lücke. Ein Argument, das in der Beratungspraxis noch immer zu selten eingesetzt wird: Eine Influenzainfektion kann bei Diabetes das Risiko für ischämische Herzerkrankungen und Blutzuckerentgleisungen deutlich erhöhen (1). Registerstudien zeigen, dass geimpfte Patientinnen und Patienten seltener von kardiovaskulären Komplikationen betroffen waren und eine niedrigere Sterblichkeit aufwiesen als nicht Geimpfte (2) – ein Unterschied, der sich am plausibelsten dadurch erklärt, dass die Impfung die zugrunde liegende Infektion verhindert oder abschwächt.

Potenziertes Risiko: Diabetes und Influenza

Eine Influenzainfektion kann bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus einen erheblich schwereren Verlauf nehmen als bei Personen ohne Vorerkrankung. Die Infektion verschlechtert nachweislich die glykämische Kontrolle: Eine Kohortenstudie mit über 54.000 Menschen mit Typ-2-Diabetes und einer nach Alter und Geschlecht angepassten Kontrollgruppe von 113.000 Personen dokumentierte bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes einen Anstieg abnormaler Glukoseereignisse von 2,15 % auf 3,74 % im Zeitraum rund um die Infektion (1). Eine solche Stoffwechseldestabilisierung kann den Insulinbedarf erhöhen und im Einzelfall akute Komplikationen wie Ketoazidose oder schwere Hypoglykämien begünstigen. Bei Diabetes trifft Influenza damit auf einen bereits metabolisch vulnerablen Organismus.

Die klinischen Konsequenzen reichen über den Stoffwechsel hinaus. Für die Auswertung der Folgeerkrankungen wurden in der Studie jene Teilnehmenden herangezogen, bei denen eine Influenza dokumentiert war: 1.086 mit Typ-2-Diabetes und 1.567 Kontrollpersonen. In den Wochen rund um eine Influenzainfektion stieg die Pneumonie-Rate bei Typ-2-Diabetes auf das 7,4-Fache des Ausgangswertes und lag damit absolut bei 5,5 % (Kontrollgruppe: 3,3 %) (1). Die Sepsis-Rate stieg auf das 5,7-Fache; in der Kontrollgruppe wurden in diesem Zeitraum keine Sepsis-Ereignisse dokumentiert (1). Der Zuwachs ischämischer Herzerkrankungen war bei Typ-2-Diabetes achtmal größer als in der Kontrollgruppe (2,1 vs. 0,25 Prozentpunkte) (1) – ein Ergebnis, das besonderes Gewicht erhält vor dem Hintergrund des ohnehin erhöhten kardiovaskulären Grundrisikos bei Diabetes. Diese Zahlen machen deutlich, dass Influenza für Patientinnen und Patienten mit Diabetes kein saisonal-banales Geschehen ist, sondern ein ernstes kardiovaskuläres und metabolisches Risikoereignis.

Geimpfte vs. Nicht-Geimpfte: Was Registerdaten bei Diabetes belegen

Die bislang umfangreichste Registeranalyse zur Wirkung der Influenzaimpfung bei Diabetes stammt aus einer landesweiten Kohortenstudie aus Dänemark. Modin et al. analysierten 241.551 Diabetes-Patientinnen und -Patienten über neun aufeinanderfolgende Influenzasaisons zwischen 2007 und 2016 und fanden nach Berücksichtigung relevanter Einflussfaktoren wie Alter, Komorbiditäten und Versorgungsqualität eine um 17 % niedrigere Gesamtmortalität sowie eine um 16 % niedrigere kardiovaskuläre Mortalität bei Geimpften (2). Das Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall war um 15 % reduziert; stationäre Aufnahmen wegen akuter Diabeteskomplikationen wie Ketoazidose, Hypoglykämie oder Koma traten 11 % seltener auf (2). Wie bei allen Beobachtungsstudien bleibt ein Restrisiko verzerrter Ergebnisse – die Größenordnung und Breite der Effekte über alle Endpunkte hinweg machen einen zufälligen Befund jedoch unwahrscheinlich. Die beschriebenen Unterschiede zwischen geimpften und nicht geimpften Patientinnen und Patienten lassen sich aus dem Studiendesign heraus nicht kausal beweisen. Am plausibelsten lässt sich der Zusammenhang dadurch erklären, dass die Impfung die Influenzainfektion verhindert oder abschwächt und damit auch kardiovaskuläre und metabolische Folgerisiken vermindert.

Diese Richtung bestätigt auch eine systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse von Remschmidt et al., die elf Beobachtungsstudien mit insgesamt 170.924 Teilnehmenden auswertete (3). Für Erwachsene zwischen 18 und 64 Jahren wurde eine Impfeffektivität von 58 % gegen alle Ursachen der Hospitalisierung und von 43 % gegen Influenza- oder Pneumonie-bedingte Krankenhausaufnahmen berichtet; bei Personen ab 65 Jahren lag die Effektivität gegen Gesamtmortalität bei 38 % (3). Auch wenn randomisierte Studien spezifisch für diese Population fehlen und die Autoren die Evidenzqualität als gering bis sehr gering einstufen, spricht die Konsistenz der Befunde über verschiedene Länder, Datensätze und Altersgruppen hinweg für einen klinisch relevanten Zusammenhang.

Das erhöhte Risiko und die Registeranalyse zur Influenzaimpfung bei Diabetes sprechen dafür, die jährliche Influenzaimpfung als festen Bestandteil der Diabetesversorgung zu betrachten – die STIKO hat dies bereits als klare Indikation festgelegt (4).

STIKO-Empfehlung und Impfrealität

Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus ausdrücklich alle Standardimpfungen sowie alle relevanten Indikationsimpfungen (4). Zur Gruppe der empfohlenen Indikationsimpfungen gehören neben der jährlichen Influenzaimpfung auch Pneumokokken, COVID-19, RSV und Herpes Zoster (4).

Die Versorgungsrealität steht diesen Empfehlungen deutlich entgegen. 75 % Durchimpfungsrate in den Risikogruppen – das ist das gemeinsame Ziel von WHO und EU (5). In Deutschland wird dieses Ziel aktuell nicht einmal ansatzweise erreicht: Laut RKI VacMap liegt die Durchimpfungsrate für Influenza bei Personen mit chronischen Grunderkrankungen – wozu auch Diabetes zählt – bei lediglich 28 %, bei Personen ab 60 Jahren bei 34 % (6). Das bedeutet konkret: Mehr als zwei Drittel der Patientinnen und Patienten mit entsprechender Indikation bleiben trotz eindeutiger Empfehlung ungeimpft.

Angesichts des belegten Risikos, das Influenzainfektionen für diese Patientengruppe darstellen, ist jede ungenutzte Impfgelegenheit eine verpasste Möglichkeit, ein kardiovaskuläres und metabolisches Risiko abzumildern – eine Erkenntnis, die die Praxisroutine konsequent widerspiegeln sollte.

Praktische Umsetzung in der Beratung

Der optimale Impfzeitraum liegt zwischen September und Ende Oktober, rechtzeitig vor dem erwarteten Beginn der Influenzawelle. Da Patientinnen und Patienten mit Diabetes häufig regelmäßige Kontrolltermine wahrnehmen, bieten die Herbstsprechstunden eine ideale Gelegenheit, den Impfstatus systematisch zu erheben und die Impfung unmittelbar anzubieten. Auch eine Impfung nach Beginn der Saison ist einer Nichtimpfung vorzuziehen, solange Influenzaviren zirkulieren.

Bei der Impfstoffwahl gilt: Diabetes-Patientinnen und -Patienten unter 60 Jahren erhalten einen inaktivierten Standardimpfstoff mit aktueller WHO-Antigenkombination (4). Ab 60 Jahren empfiehlt die STIKO bevorzugt einen MF59-adjuvantierten oder Hochdosis-Influenzaimpfstoff, da beide Typen in dieser Altersgruppe eine verbesserte Immunogenität zeigen (4). Lebendimpfstoffe sind bei Diabetes in allen Altersgruppen kontraindiziert.

Im Beratungsgespräch kann ein konkreter, evidenzbasierter Nutzenhinweis die Impfbereitschaft wesentlich steigern. Dass eine Influenzainfektion bei Diabetes das Risiko für ischämische Herzerkrankungen und Blutzuckerentgleisungen erheblich erhöhen kann (1) – und dass Geimpfte in großen Registerstudien seltener Herzinfarkte oder Schlaganfälle erlitten (2) – ist einem Großteil der Patientinnen und Patienten nicht bekannt. Gerade für Patientinnen und Patienten, die bereits von ihrem erhöhten kardiovaskulären Risiko wissen, kann die Information über die besondere Gefährdung durch Influenzainfektionen ein wirkungsvoller Anlass sein, die Impfung gezielt anzusprechen. Die Möglichkeit der Koadministration mit Pneumokokken-, RSV- oder COVID-19-Impfstoffen erlaubt es darüber hinaus, mehrere Impflücken in einem einzigen Termin zu schließen (4).