Neue Konzepte gefragt, um früher zu handeln, statt später zu behandeln

Ärzte Zeitung: Wir erleben aktuell eine große Dynamik bei der Entwicklung neuer Wirkstoffe und Kombinationen. Hinzu kommen Gentherapie und andere präventive Therapien, auf Grundlage verbesserter prädiktiver Verfahren. Das sind Herausforderungen für jedes Unternehmen: Worauf legt Janssen seinen Fokus?

Dr. Christoph Bug: Selbstverständlich haben wir mit der Onkologie, der Immunologie, der Infektiologie und den Neurowissenschaften unsere Forschungsschwerpunkte, auf die wir uns konzentrieren. Darüber hinaus forschen wir daran, Krankheiten ganz zu verhindern. Wir nennen das Disease Interception, auch eine Form personalisierter, individualisierter Medizin.

Dr. Dorothee Brakmann: Gesellschaftlicher und technischer Wandel eröffnen uns neue Möglichkeiten – denken Sie an die Diskussion um Big Data oder Artificial Intelligence. Dadurch werden wir in bestimmten Bereichen der Forschung nicht nur präziser, sondern auch schneller.

Das heißt: Die Investitionen in Forschung und Entwicklung werden weiter steigen?

Brakmann: Das tun sie jetzt schon. Wir geben als Janssen Pharmaceutical Companies und damit Teil von Johnson & Johnson weltweit pro Tag etwa 20 Millionen Euro aus. Das sind etwa 7,4 Milliarden Euro pro Jahr. Bezogen auf unseren Umsatz wird der Anteil der Ausgaben für die Forschung immer größer.

Mit welchem Nutzen für Patienten?

Brakmann: Der Nutzen für den Patienten ist jetzt schon groß, wenn man sich die Entwicklung der Lebenserwartung anschaut. Neben gesellschaftlichen Prozessen hat hier die medizinische Forschung eine große Rolle gespielt. Das gilt für HIV genauso wie für die sinkende Zahl der Sterberaten in der Onkologie, etwa beim Magenkrebs. In Zukunft werden wir durch eine noch individuellere Medizin Menschen früher helfen können.

Wenn sie noch gar nicht krank sind? Ist das die Idee von Disease Interception?

Bug: Richtig, wir wollen Krankheiten verhindern, bevor erste klinische Symptome auftreten.

Sie behandeln Gesunde. . .

Bug: Heute reden wir über Kranke, zukünftig geht es um Betroffene. Stellen Sie sich ein Fenster oder besser einen Korridor vor, in dem Sie intervenieren können. Auf der einen Seite gibt es Hinweise auf eine Erkrankung und auf der anderen Seite treten bereits erste Symptome auf.

Sie denken an genetische Disposition?

Bug: Das kann eine genetische Disposition, das können aber auch Biomarker sein. Je früher wir Hinweise auf eine Erkrankung haben, um so früher können wir intervenieren.

Das wäre eine Art Prävention. . .

Brakmann: Eben nicht. Prävention bezieht sich auf gesunde Menschen unabhängig von ihrem Erkrankungsrisiko oder bestimmte Risiko-Patientengruppen. Bei Disease Interception konzentrieren wir uns auf individuell Betroffene in Hochrisikogruppen.

Können Sie das an einem Beispiel deutlich machen?

Bug: Typ-1-Diabetes. Primäres Ziel ist es, das Entstehen des Diabetes zu verhindern, indem man das Immunsystem so unter Kontrolle bekommt, dass die Pankreaszellen nicht angegriffen werden und der Typ-1-Diabetes ausgelöst wird. Es gibt Daten, die zeigen, dass die Entstehung der Erkrankung verhindert werden kann.

Über welche Indikationen reden wir noch?

Bug: Über die großen Volkskrankheiten und die Frage: Können wir zum Beispiel das Entstehen von Alzheimer in einem so frühen Stadium verhindern, wo es noch keine Symptome gibt? In der Onkologie existieren schon Erkenntnisse, wie man die Erkrankung verzögern oder möglicherweise sogar verhindern kann, etwa beim Smoldering Myelom. Hier lassen sich Hinweise auf eine Erkrankung aus dem Blut herauslesen.

Wir sprechen von unterschiedlichen Erfolgsaussichten?

Bug: Die Diagnostik beim Morbus Alzheimer wird zwar immer besser. Was uns fehlt, sind die Medikamente, die das Entstehen aufhalten können. Wie gesagt: In der Onkologie gibt es bereits spezifische Medikamente, durch deren Einsatz Prozesse verzögert oder aufgehalten werden können. . .

Brakmann: . . . weg vom „Watch and Wait“, hin zu einer Verhinderung des Ausbruchs von Krankheit.

Von einem solchen Paradigmenwechsel müssten Politik und Krankenkassen überzeugt werden. Bislang ist das Leistungsrecht anders definiert . . .

Brakmann: Das ist richtig. Unser Leistungsrecht ist so konstruiert, dass für die Behandlung und die Linderung des Leidens erkrankter Patienten gezahlt wird. Für eine Erkrankung, die noch nicht ausgebrochen ist, wird nicht gezahlt. Daher müssen wir mit der Politik, mit der GKV und der PKV sowie allen HTA-Organisationen über diesen Paradigmenwechsel sprechen. Es ist eine gesamtgesellschaftliche Diskussion.

Schön und gut, noch Gesunde zu behandeln. Doch laufen uns dann nicht die Kosten aus dem Ruder?

Brakmann: Genau aus diesem Grund reden wir bei Disease Interception nicht von Prävention im Sinne eines Gießkannen-Prinzips. Wir konzentrieren uns auf die Hochrisiko-Personen, bei denen wir wissen, dass sie mit großer Wahrscheinlichkeit eine Erkrankung entwickeln werden. Also: Das Gegenteil ist der Fall. Wir wollen, dass das Geld gezielt eingesetzt wird.

Und darüber gibt es Konsens?

Brakmann: Das wäre sicherlich zu früh, obwohl es bei den Stakeholdern eine hohe Übereinstimmung gibt, dass Disease Interception einen Nutzen für Patienten haben kann. Das haben wir aus unserer Open-House-Veranstaltung in diesem Jahr mitgenommen. Die Richtung, die wir eingeschlagen haben, stimmt. Es wäre fatal, die Diskussion erst dann zu beginnen, wenn wir die medizinischen Möglichkeiten haben. Im Übrigen möchte ich auf ein ganz konkretes und spannendes Beispiel hinweisen: Mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz könnte die Präexpositionsprophylaxe bei Versicherten mit erhöhtem HIV-Infektionsrisiko von den Kassen übernommen werden. Hier findet schon ein kleiner Paradigmenwechsel statt.

Wenn wir über Kosten reden, müssen wir über Evidenz reden. . .

Bug: Wir werden uns auf sehr lange, umfassende und schwierige Studien einstellen müssen. Dabei wird Real World Evidence unverzichtbar sein. Wie gesagt, es geht sehr konkret um den einzelnen Menschen mit seinem individuellen Risiko. Deshalb ist es ja so wichtig, in diesen Diskussionsprozess GBA und IQWiG einzubinden.

Was bedeutet das für Ärzte?

Bug: Eine große Herausforderung, weil sich die Beziehung zum Patienten verändern wird. Das beginnt mit der Definition von Risiko, also der Frage, wie ein hohes Risiko patientenindividuell zu quantifizieren ist. Der Arzt wird dadurch noch mehr zum individuellen Berater, der seinem Patienten die Möglichkeiten aufzeigt, sich als Risiko-Patient identifizieren zu lassen oder nicht. Das erweitert den Aufgabenkreis und geht weit über die Diagnosestellung mit konkretem Therapieplan hinaus.

Dabei wird auch das Recht auf Nichtwissen thematisiert werden – eine ethische Frage. . .

Brakmann: . . .die ich zu einhundert Prozent unterstreichen würde. Eine Entscheidung auf Nichtwissen kann sehr wohl durch den medizinischen Fortschritt beeinflusst werden. Darüber muss ein ethischer Diskurs geführt werden, ebenso wie über die Verantwortung des Arztes, darüber mit seinen Patienten zu sprechen.

Gibt es denn von Seiten der Ärzte Interesse an einem solchen Diskurs?

Brakmann: Unsere Veranstaltung und Gespräche haben gezeigt, dass das Interesse bei Ärzten sehr groß ist. Es wurde sehr schnell erkannt, dass es sich bei Disease Interception nicht um Prävention im klassischen Sinne handelt oder um die Vorstellung eines neuen Therapieverfahrens, sondern um einen grundsätzlichen Paradigmenwechsel.

Ich kann mir vorstellen, dass auch das Thema Lebensqualität eine große Rolle spielt, oder?

Brakmann: Aktuell diskutieren wir das Thema Lebensqualität im Kontext der Zusatznutzenbewertung, also einer möglichen Behandlungsalternative, wenn die Krankheit bereits ausgebrochen ist. Wir wollen mit Disease Interception viel früher ansetzen, bevor sich die ersten Symptome zeigen. Richtig ist aber auch, dass in dieser frühen Phase die Lebensqualität nicht negativ beeinflusst werden darf.

Wie lange wird es dauern, bis sich das neue Denken, „Gesundheit auf eine andere Art und Weise“ zu begreifen, durchgesetzt hat?

Bug: Es ist schwierig, hier eine treffsichere Prognose zu stellen. Meine Sorge ist nur, dass wir nicht vorbereitet sind, wenn wir die Möglichkeiten dazu haben, frühzeitig zu intervenieren. In den USA lassen jetzt schon viele gesunde Menschen einen DNA-Test machen. Hinzu kommen Wearable Devices – diese Informationen laufen in einem Pool zusammen. Sehr bald wird man sehen können, welche Gesunden, welche Risikofaktoren haben. . .

Das wirft dann wieder neue ethische Fragen auf . . .

Brakmann: . . .und genau aus diesem Grund müssen wir die Diskussion jetzt führen, um zu verhindern, dass die Entwicklung eine Eigendynamik bekommt, auf die wir dann keinen Einfluss mehr haben.