WIdO-Chef: „Die Aufteilung nach Sektoren ist die Denke von gestern“

Herr Dr. Scheller-Kreinsen, was steckt hinter dem Ambulantisierungspotenzial von 8,6 Millionen Fällen?

Die Analyse erfasst – anders als andere Untersuchungen – alle Ambulantisierungskonzepte und -dimensionen. Im Kern geht es um drei Blöcke:

• Erstens einfache geplante Krankenhausfälle, die ambulant versorgt werden könnten. Das ist kurzfristig erreichbar und vor allem eine Frage des Vergütungssystems, also von ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffen, sektorgleichen Vergütungen, Hybrid-DRGs und Kurzliegerpauschalen. Einfache chirurgische wie internistische Fälle ließen sich leicht in einen anderen Katalog übertragen. Die Strukturen könnten zügig folgen. Dabei geht es nicht nur um eine Verlagerung in den vertragsärztlichen Bereich, sondern auch um ambulante Versorgung am Krankenhaus, wie bei den Kurzliegerpauschalen. Das betrifft insgesamt rund sechs Millionen Fälle und wäre in ein bis fünf Jahren realisierbar.
• Zweitens geht es um die Notfallperspektive. Für Fälle, die als Notfall klassifiziert werden, braucht es bessere Versorgungsstrukturen. Die Integrierten Notfallzentren gibt es bislang nur auf dem Papier. Aus meiner Sicht reichen aber schon diese Pläne so nicht aus. Entscheidend wäre, dass sie eigenständig mit eigenem Budget arbeiten und neutral in die richtige Versorgungsebene steuern können. Sonst bleibt der Staubsaugereffekt bestehen: Für Kliniken ist es finanziell interessant, Fälle stationär aufzunehmen.
• Drittens geht es um die Vermeidung ambulant-sensitiver und pflegesensitiver Krankenhausfälle. Diesen Bereich haben wir mit zwei Millionen Fällen quantifiziert. Dafür braucht es strukturpolitische Impulse, tiefgreifende Veränderungen in den ambulanten Strukturen und ein gutes Primärversorgungssystem. Das ist eher in fünf bis zehn Jahren realisierbar.

Wo liegt aus Ihrer Sicht der größte Hebel?

Für einfache Krankenhausfälle wären konsequente Kurzliegerpauschalen der beste Hebel. Gleichzeitig müsste die ambulant-stationäre Schnittstelle aufgeräumt werden. Dort besteht derzeit ein großes Chaos: Hybrid-DRGs, ambulante Operationen, stationsersetzende Eingriffe und viele weitere Paragrafen. Das erhöht die Komplexität ohne Not und schafft Intransparenz. Die Hybrid-DRGs waren aus meiner Sicht in der jetzigen Umsetzung nicht passend. Sie sollten eher zur Seite gestellt werden.

Bei den Kurzliegerpauschalen müsste beachtet werden, dass die Effizienzen ambulanter Versorgung direkt eingepreist werden. Dafür braucht es aber auch eigene ambulante Strukturen. Ambulante Versorgung am Krankenhaus funktioniert nicht einfach mit freien Zimmern und dem Overhead der stationären Versorgung.

Welche Fälle landen heute im Krankenhaus, obwohl sie anders versorgt werden könnten?

Da gibt es die Klassiker im chirurgischen Bereich, etwa die Mandel- oder die Gallenblasenoperation. Letztere ist ein anschauliches Beispiel: Frankreich hat 2013 bereits rund zehn Prozent dieser Eingriffe ambulant erbracht, 2023 waren es etwa 50 Prozent. In Deutschland lag der Anteil 2013 bei null Prozent – und 2023 ebenfalls. Das zeigt, wie groß das Entwicklungspotenzial ist. Allein in diesem Bereich geht es um rund 200.000 Fälle.

Daneben gibt es auch internistische Fallgruppen, etwa Herzrhythmusstörungen oder unkomplizierte Erkrankungen der Verdauungsorgane. Auch das sind jeweils Fallgruppen mit mehr als 200.000 Fällen. Hinzu kommt das Feld der Vermeidung, zum Beispiel bei Diabetes Typ 2 oder Herzinsuffizienz.

Viele Hausarztpraxen erleben schon jetzt volle Wartezimmer, Fachkräftemangel und Bürokratie. Wie realistisch ist es, ihnen zusätzlich eine Schlüsselrolle zuzuschreiben?

Das berührt das große Thema Primärversorgung. Die Einzelarztpraxis lässt sich nicht einfach als Zukunftsmodell fortschreiben. Wir brauchen interprofessionelle Teams. Bei Vermeidung und Verlagerung geht es zudem nicht nur um Hausärztinnen und Hausärzte, auch Fachärzte sind wichtige Stakeholder. Gleichzeitig würde nicht alles in der vertragsärztlichen Versorgung landen.

Auch die Krankenhäuser müssen mit einbezogen werden. Aus internationalen Vergleichen wissen wir: Zu wenig Personal haben wir insgesamt nicht – weder im ärztlichen Bereich noch in anderen Gesundheitsberufen. Wir setzen die vorhandenen Ressourcen nur nicht besonders geschickt ein.

Was sagen die Erfahrungen aus NRW über die Grenzen der Leistungsgruppen?

Leistungsgruppen sind zunächst ein stationäres Klassifikationsmodell, um Versorgungsaufträge sinnvoll und transparent zu definieren. Mit Ambulantisie- rung hat dieses Instrument per se erst einmal wenig zu tun. Allerdings wird die Kapazitätsfrage durch die Krankenhausreform bislang nicht ausreichend adressiert. Eigentlich bräuchte es eine belastbare Vorstellung davon, wie viele stationäre Kapazitäten wir in Zukunft noch benötigen. In eine solche Bedarfsbemessung müsste Ambulantisierung selbstverständlich einfließen. Leistungsgruppen können Spezialisierung und Konzentration ordnen, aber sie ersetzen kein empirisch fundiertes Bedarfsbemessungsinstrument, das wir dringend auf den Weg bringen sollten.

Welche Rolle sollten Kliniken künftig in der ambulanten Versorgung spielen?

Aus meiner Sicht ist diese Aufteilung nach sektoraler Zugehörigkeit eines Leistungserbringers die Denke von gestern. Wir müssen Versorgungsaufträge viel stärker unabhängig von der sozialgesetzlichen Verankerung des jeweiligen Leistungserbringers denken. Entscheidend ist, ob die Leistung ambulant oder stationär erbracht werden sollte. Das heißt nicht, dass die strukturellen Anforderungen keine Rolle spielen.

Im Gegenteil: Wer einen Versorgungsauftrag übernimmt, muss sicherstellen, dass die dafür notwendigen Strukturen vorhanden sind. Aber diese Verantwortung sollte sich aus dem konkreten Auftrag ergeben – nicht aus historisch gewachsenen Sektorenzuständigkeiten.

Welche Rolle spielt die ambulante Pflege bei der Vermeidung von Krankenhausfällen?

Wir sprechen inzwischen über mehr als fünf Millionen Pflegebedürftige. Die wenigsten werden stationär gepflegt, die meisten leben im häuslichen Setting. Dort tragen die pflegenden Angehörigen die Hauptlast. Hier tätige Pflegekräfte können etwa gesundheitliche Verschlechterungen früh erkennen, das Medikamentenmanagement stabilisieren oder auch koordinierend und damit auch präventiv wirken.

Aus vielen Analysen wissen wir jedoch: Die Mehrheit der Haushalte wird von den Angehörigen – und ohne Pflegedienst – versorgt. Das unterstreicht die Bedeutung einer bedarfsorientierten, wohnortnahen ambulant-ärztlichen Versorgung für diese häufig vulnerable und in ihrer Mobilität eingeschränkte Bevölkerungsgruppe. Momentan sehen wir eher eine gegenläufige Entwicklung – teils unzureichende fachärztliche Versorgung, einen Mangel an Pflegefachkräften, teils stark belastete pflegende Angehörige.

Die Vermeidung von Klinikaufenthalten hängt folglich stark mit der Frage zusammen, was eine nachhaltige, zukunftsfähige Versorgung für die wachsende Zahl von Pflegebedürftigen im ambulanten beziehungsweise häuslichen Setting braucht. Sie muss wohnortnah erfolgen, zugänglich, kooperativ und vernetzt sein, eine geriatrische Kompetenz aufweisen und sich auf Pflegekräfte stützen können, deren Kompetenzen – gegebenenfalls unter Verwendung von Telemedizin – deutlich erweitert werden.

Vielen Dank für das Gespräch.