Thyroxin plus Jod verkleinert Knoten effektiv

In der "Schilddrüsenwoche" hat die Initiative Papillon Ärzte verstärkt zur Palpation aufgerufen. Mit der Diagnostik rückt auch die Therapie in den Blickpunkt. So hat sich bei euthyreoter Struma ein Kombipräparat bewährt.

Von Angela Speth

NEU-ISENBURG. Die euthyreote Struma ist mit Abstand die häufigste Schilddrüsenerkrankung in Deutschland. Zugrunde liegt ihr der (ehemals) endemische Jodmangel. Als Vergrößerung gilt bei Frauen ein Volumen ab 18 ml, bei Männern ab 25 ml. Wurden andere Störungen ausgeschlossen und liegt TSH zwischen 0,3 und 4 mU/l, eignet sich zur Therapie eine Kombination aus L-Thyroxin und Jod. Dabei wird die Dosierung nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie individuell so gewählt, dass sich der TSH-Wert zwischen 0,3 und 1,2 mU/l einstellt.

Erreichen lässt sich diese Vorgabe zum Beispiel mit einem Kombinationspräparat aus variablem Anteil an L-Thyroxin und 150 µg Jod (Thyronajod® 50, 75, 100, 125, 150 Henning). In der LISA-Studie fand Professor Martin Grußendorf aus Stuttgart heraus: Das Knotenvolumen verringerte sich so innerhalb eines Jahres durchschnittlich um ein Fünftel und somit stärker als mit jeder der Einzelsubstanzen.

Sind in einer vergrößerten Schilddrüse Knoten nachweisbar, steht eine Abklärung auf Autonomien und Karzinome an erster Stelle, wie Professor Ralf Paschke aus Leipzig betont (DMW 49, 2009, 2498). Bei Knoten über ein Zentimeter ist ebenfalls eine Medikation mit L-Thyroxin plus Jod indiziert - allerdings erst, wenn sich per Szintigrafie kalte oder indifferente Areale und per Punktion ein benigner Befund ergeben haben.

Zur Behandlung der Hypothyreose wird ebenfalls Schilddrüsenhormon substituiert, eine Indikation für Jod besteht allerdings nicht. Ausnahme ist die Schwangerschaft, wo es zusätzlich angezeigt ist. Häufigster Auslöser einer Unterfunktion ist die Hashimoto-Thyreoiditis, sonografisch als Echoarmut und labordiagnostisch über TPO-Antikörper nachweisbar. Als weitere Ursachen einer Hypothyreose kommen atrophische oder postpartale Thyreoiditis, Radiojodtherapie, Operation oder Thyreostatika in Frage. Das TSH ist über 4 mU/l erhöht, T4 und fT4 sind erniedrigt.

Allgemein wird zur Therapie mit 25 bis 50 µg L-Thyroxin begonnen, dann stufenweise gesteigert, rät Privatdozent Onno Janßen aus Hamburg (Gynäkologische Endokrinologie 4, 2009, 234). Bei älteren Patienten kann sich das über Monate erstrecken. Der Zielwert für die - meist lebenslange - Dauertherapie liegt bei etwa 100 µg täglich. Das gilt mit einer Tagesdosis von 1,5 µg pro kg zum Beispiel für einen 70 kg schweren Mann. Je nach individueller Resorption kann aber auch bis zum Doppelten nötig sein.

Checks werden erst monatlich angesetzt, später ein- bis zweimal jährlich. Optimal sind dabei TSH-Werte zwischen 0,5 und 2 mU/l, T4 von 5 bis 12 µg/dl, fT4 von 0,8 bis 2 ng/dl.

Weniger eindeutig ist, wann bei latenter Hypothyreose - charakterisiert durch TSH über 2,5 mU/l, aber normalen Schilddrüsenhormonen - eine Behandlung erforderlich ist. Eine L-Thyroxin-Substitution (meist 50 µg / Tag) ist nach Angaben von Dr. Lisa Kühne-Eversmann aus München angezeigt bei Schwangeren oder bei Patienten mit TSH über 10 mU/l (MMW 42, 2009, 37). Zu erwägen ist eine Therapie bei Nachweis von TPO-Antikörpern, da dann das Risiko einer manifesten Hypothyreose erhöht ist. Bei Patienten mit kognitiven und Befindlichkeitsstörungen, depressiven Verstimmungen, schlechtem Lipidprofil, geringer kardialer Leistungsfähigkeit, bei Frauen mit leichtem Haarausfall, Zyklus- oder Fertilitätsstörungen ist die probatorische Einnahme für ein Jahr eine Option.

Zur medikamentösen Therapie bei Schilddrüsenüberfunktion dienen Thyreostatika. Häufigste Ursache ist M. Basedow, dessen Kennzeichen: TSH-Wert unter 0,3 mU/l, erhöhtes Gesamt-T4/fT4 und Gesamt-T3/fT3. TRAK lassen sich bei 95 Prozent der Patienten nachweisen, TPO-Antikörper bei 70 Prozent. Sonografisch besteht eine diffuse Echoarmut, wobei die Schilddrüse mäßig oder gar nicht vergrößert ist. Szintigrafisch fällt ein hoher Uptake bei homogener Verteilung der Radioaktivität auf.

Übliche Pharmaka sind etwa die Jodisationshemmer: Fürs Carbimazol empfiehlt Janßen anfangs 20-40 mg täglich in ein bis zwei Einzeldosen, dann zur Erhaltung 5-15 mg. Fürs Thiamazol rät er zu anfangs 10-30 mg pro Tag in zwei bis drei Einzeldosen und auf die Dauer zu 5-10 mg. Kontrolluntersuchungen mit klinischem Befund, Palpation, Hormonmessungen und Blutbild sind zu Beginn alle zwei Wochen, später alle sechs bis zwölf Wochen sinnvoll. Radiojodtherapie und Operation kommen vor allem bei Rezidiven in Betracht.

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