PKV-Vergütung bringt Praxen knapp 74.000 Euro zusätzlich

Köln. Die höhere Vergütung, die private Krankenversicherer (PKV) im Vergleich zu den gesetzlichen Krankenkassen zahlen, hat den Praxen der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten im Jahr 2023 durchschnittlich ein Umsatzplus von 73.839 Euro gebracht – 9.789 Euro oder 15,3 Prozent mehr als im Jahr zuvor.

Das zeigt die aktuelle Untersuchung „Mehrumsatz und Leistungsausgaben von PKV-Versicherten“ des Wissenschaftlichen Instituts der PKV (WIP) in Köln. Das Institut ermittelt regelmäßig den sogenannten Mehrumsatz der PKV. So bezeichnet es den Betrag, der Leistungserbringern nicht mehr zur Verfügung stünde, wenn alle Vollversicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wären und alle Leistungen nach der dortigen Vergütungssystematik bezahlt würden.

In ihrer Analyse stellen die Autoren Dr. Lewe Bahnsen und Dr. Frank Wild den Ist-Ausgaben der Privatversicherten die hypothetischen Ausgaben gegenüber, die diese Versicherten in der GKV auslösen würden. „Der Mehrumsatz ist damit die Folge von Unterschieden zwischen PKV und GKV in der monetären Bewertung der Leistungen, in abweichenden Mechanismen zur Mengensteuerung und in differierenden Leistungsumfängen“, erklären sie.

Das 2,3-Fache der hypothetischen GKV-Vergütung

Der ambulante ärztliche Bereich profitiert am stärksten von dem PKV-Mehrumsatz. Er betrug im Jahr 2023 in Summe 14,5 Milliarden Euro, das waren 14,2 Prozent mehr als 2022. Davon entfallen mit 8 Milliarden Euro mehr als die Hälfte auf die ambulant-ärztliche Versorgung. Sie ist mit Leistungsausgaben von 14,2 Milliarden Euro (plus 8,3 Prozent) und einem Anteil von 31,7 Prozent auch der größte Leistungsposten in der PKV.

„Die hohen Ausgabensteigerungen der PKV-Versicherten sind zum überwiegenden Teil durch eine stärkere Inanspruchnahme ambulant-ärztlicher Leistungen und darüber hinaus durch die Abrechnung zu höheren GOÄ-Steigerungssätzen erklärbar“, heißt es in der Analyse. Zudem sei bei einigen Leistungen von pandemiebedingten Nachholeffekten auszugehen.

„Die ambulant-ärztliche Vergütung für PKV-Versicherte liegt etwa beim 2,3-Fachen der hypothetischen GKV-Vergütung“, schreiben Bahnsen und Wild. Sie sehen den Mehrumsatz deshalb vor allem als Resultat eines Preiseffekts.

Anteil der PKV-Versicherten an Ausgaben ist höher als ihr Bevölkerungsanteil

Im stationären Sektor spielt der Mehrumsatz dagegen keine große Rolle, vor allem wegen des einheitlichen Vergütungssystems. Er belief sich 2023 auf 0,4 Milliarden Euro. Laut den WIP-Autoren schlägt sich hier auch die Tatsache nieder, dass Privatversicherte seltener als GKV-Patienten im Krankenhaus versorgt werden. Einen Grund sehen sie darin, dass die Niedergelassenen wegen der budgetfreien Einzelleistungsvergütung Interesse haben, PKV-Versicherte möglichst in ihren Praxen zu versorgen. Zumindest bei teuren Krankheitsfällen bestehe dagegen ein Anreiz, GKV-Versicherte ins Krankenhaus zu überweisen.

Der Mehrumsatz in der zahnärztlichen Versorgung belief sich 2023 auf 3 Milliarden Euro, bei den Arznei- und Verbandsmitteln sowie bei Heilmitteln waren es jeweils 1,1 Milliarden Euro, 0,6 Milliarden Euro bei den Hilfsmitteln.

„Der Anteil der Ausgaben durch PKV-Versicherte, gemessen an den PKV- und GKV-Ausgaben insgesamt, übersteigt in allen Sektoren den Bevölkerungsanteil der PKV-Versicherten von 10,4 Prozent“, berichten die Autoren. Am höchsten ist der Finanzierungsanteil der PKV-Versicherten mit 22,6 Prozent in der zahnärztlichen Versorgung, gefolgt von der ambulant-ärztlichen Versorgung mit 21,4 Prozent und den Heilmitteln mit 17,1 Prozent.