Hüft- und Knieoperationen
AE-Präsident: „Es braucht eine Zentrenbildung“
Der Prothesenwechsel wird bei den Mindestmengen bislang nicht berücksichtigt. Der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Endoprothetik (AE), Professor Karl-Dieter Heller, erklärt, warum aber gerade hier Zentren und die Mindestmenge so wichtig wären.
Veröffentlicht:Die aktuellen WIdO-Studien zeigen, dass der Prothesenwechsel in Kliniken mit hohen Fallzahlen mit weniger Komplikationen durchgeführt wird. In der Realität gibt es aber viele Kliniken, die pro Monat nur einen solchen Eingriff vornehmen. Braucht es mehr Zentrenbildung?
Prof. Dr. Karl-Dieter Heller: Ich bin der festen Überzeugung, dass es für solche Eingriffe, vor allem für die hochkomplexen Prothesenwechsel, eine Zentrenbildung benötigt. In der Realität gibt es zahlreiche Kliniken, die solche Operationen vornehmen. Insbesondere ist es – und das ist das Perfide an diesem System – in einigen Kliniken nicht erlaubt, bikondyläre Oberflächenersätze am Knie durchzuführen, aber sie dürfen Schlittenprothesen und Wechsel durchführen. Dies ist so nicht akzeptabel.
Wir erreicht man diese Zentrenbildung?
Aus meiner Sicht nur über die Mindestmenge, die aber eine flächendeckende Versorgung zulassen muss. Reisen bis max. 50, 60 Kilometer für einen Prothesenwechsel sind meiner Meinung nach zumutbar. Zur Erlangung einer Mindestmenge helfen neben den Daten des Endoprothesenregisters (EPRD) insbesondere die AOK-Daten. Es gibt in der Literatur leider kaum Aussagen zur Revision und besseren Qualität bei höheren Fallzahlen, weil in einzelnen Studien die Fallzahlen immer zu gering sind. Umso wichtiger sind die AOK-Daten. Also zusammengefasst: Es braucht eine Zentrenbildung. Diese können Sie letztlich nur über eine adäquate Mindestmenge erreichen.
Eine weitere Möglichkeit wäre, dass man die Zentrenbildung über ein Zertifizierungsverfahren wie EndoCert steuert. Um dort als Maximalversorger gelistet zu werden, müssen Sie 200 Eingriffe, davon 50 Wechsel pro Jahr vornehmen. Allerdings würde man dann auf bundesweit nur rund 200 Kliniken kommen, die Revisionsendoprothetik durchführen würden. Es käme zu einer deutlichen, aber sicherlich sinnvollen Reduktion der Anbieter. Eine flächendeckende Versorgung sollte hiermit möglich sein.
Wie hoch würden Sie die Mindestmengen setzen?
Für die Erstimplantation gibt es ja bereits eine Mindestmenge. Diese ist mit 50 pro Klinik aber nicht sehr hoch. Ich persönlich würde eher eine personenbezogene Mindestmenge begrüßen oder eine Kombination aus beidem. Denn die Literatur zeigt, dass neben dem Struktur- und Prozessmanagement auch der Operateur eine wesentliche Rolle spielt. Ich würde auch eher bei 100 ansetzen, also dass pro Klinik 100 Knieendoprothesen eingebaut werden müssen und je Operateur mindestens 50. Auch dann implantiert der Operateur im Mittel nur eine Prothese pro Woche, was immer noch wenig ist.
Für den Prothesenwechsel halte ich eine Mindestmenge für mindestens so erforderlich wie für den primären Ersatz. Ich würde mir wünschen, dass eine Abteilung mindestens 25 Prothesenwechsel pro Jahr durchführt. Dabei haben wir in Studien gesehen, dass die Ergebnisse bei über 50 noch besser werden. Also optimal wären 50, akzeptabel wären 25 pro Abteilung. Zusätzlich sollte jedoch eine Menge pro Arzt gefordert werden, welche etwa bei 20 liegen sollte, für diese Menge gibt es allerdings keine Evidenz. Auch hier darf es nicht passieren, dass eine Mindestmenge pro Klinik gefordert wird, aber die Arztmenge nicht definiert wird.
Und welche Rolle spielt das Operationsmanagement beim Prothesenwechsel?
Das Operationsmanagement ist hoch anzusiedeln: Das Know-how der OP-Schwester, die OP-Abläufe, die Professionalität im OP sind enorm wichtig, gerade beim Knieendoprothesenwechsel. Es gibt hier Systeme, wo sie 12 bis 14 Siebe öffnen müssen... Wir brauchen nicht nur den erfahrenen Arzt, der erfahrene Arzt braucht eine erfahrene OP-Schwester / Pfleger / OTA, er braucht einen eingespielten Anästhesisten, der sich mit dem Patient-Blood-Management und Schmerztherapie auskennt..
Woran können sich Ärzte und Patienten bei der Auswahl einer Klinik für den Prothesenwechsel orientieren?
Hierfür gibt es verschiedene Möglichkeiten. Die wichtigste Information fließt meiner Meinung nach über die Zufriedenheit der bereits therapierten Patienten selber. Es gibt Krankenkassenforen, die diese auflisten. Hilfreich sind auch die in den Qualitätsberichten der Kliniken veröffentlichten Mengen, die im Internet zu finden sind. Der Spezialisierungsgrad der Klinik spielt eine große Rolle. Eine Gesamtwechselzahl von über 250 bezogen auf Knie und Hüfte ist hier als hoch anzusehen. Ein anderes Auswahlkriterium ist die Zertifizierung nach EndoCert. Auch die Tatsache, dass eine Klinik am Endoprothesenregister teilnimmt, zeigt, dass sie ein gewisses Standing hat und ihre Ergebnisse preisgibt.
Wegen SARS-CoV-2 durften in den letzten Wochen keine elektiven Eingriffe vorgenommen werden. Seit 11. Mai findet nun eine schrittweise Lockerung dieser Regelung statt. Was bedeutet das für die Patienten?
Der OP-Betrieb läuft wieder und es ist im Augenblick auch möglich, kurzfristig einen Termin zu bekommen. Die übliche Wartezeit von über 6 Wochen, die wir üblicherweise zu dieser Jahreszeit haben, ist dahingeschmolzen. Terminstau wird es, wenn überhaupt, erst im Spätsommer oder Herbst geben, wenn die Patienten mit akuten Problemen mit denen, die ihren Termin verschoben haben, zusammentreffen. Die Patienten haben während des Lockdowns unterschiedlich reagiert. Etwa ein Drittel, das waren jene mit mittleren Beschwerden und Sorge sich mit Corona zu infizieren, hatten ihren Termin komplett abgesagt und versuchen nun, einen neuen Termin zu erhalten. Die zweite Gruppe sind die Patienten, die ihren Termin bereits auf den Herbst verschoben haben und die dritte Gruppe waren die Patienten, die dringlich, aber verschiebbar waren. Diese wurden von uns auf Mai und Juni vertröstet. Letzteres betrifft vor allem die Wechsel, dadurch haben wir im Augenblick eine relativ hohe Dichte an Wechseloperationen.
Um die Sicherheit der Patienten und unserer Mitarbeiter zu gewährleisten, haben wir einen Corona-Fragebogen entwickelt, außerdem wird zwei Tage vor der planbaren Operation ein Abstrich genommen. Ist dieser negativ, kommt der Patient am Op-Tag in die Klinik. Notfälle werden abgestrichen und werden bis zum negativen Test isoliert. Und die Besuche – auch in der Rehaphase – sind stark eingeschränkt. (reh)
