Was ist dran an der Furcht vor Blutungen?

BERLIN. An Horrorgeschichten zu schweren Blutungen unter den neuen direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) gibt es in den Medien keinen Mangel.

Allerdings, so Professor Dietmar Trenk vom Herzzentrum in Bad Krozingen, gebe es bislang weder Hinweise, dass solche Blutungen in der Praxis häufiger sind als unter Vitamin-K-Antagonisten (VKA), noch, dass sie häufiger tödlich enden.

Auf der Arbeitstagung Neurologische Intensivmedizin (ANIM) in Berlin bezog sich Trenk auf eine US-Registeranalyse zu dem DOAK Dabigatran.

Dabei konnten in den Jahren 2010 und 2011 Angaben zu über 12.000 Patienten unter Dabigatran und über 120.000 Patienten unter dem VKA Warfarin ausgewertet werden.

Risiko für Blutungen halbiert

Sowohl die Inzidenz von schweren gastrointestinalen Blutungen als auch die Inzidenz von Hirnblutungen war unter dem direkten Thrombinhemmer nur etwa halb so hoch wie unter dem VKA: Pro 100.000 Therapietage wurden 1,6 versus 3,1 Magen-Darm-Blutungen und 0,9 versus 1,9 Hirnblutungen gemeldet.

Da für die DOAK im Gegensatz zu den VKA bislang kein spezifisches Antidot zur Verfügung steht, ist natürlich auch die Frage wichtig, was bei Patienten mit schweren Blutungen geschieht.

Auch hier können Studiendaten etwas beruhigen: Trotz derzeit noch fehlender Antidots ist die Sterberate unter DOAK-Blutungen tendenziell eher geringer. Trenk verwies auf gepoolte Daten von fünf Phase-III-Studien, nach denen die Sterberate bei schweren Blutungen unter Dabigatran etwa ein Drittel niedriger war als unter Warfarin.

Bei Hirnblutungen kommt es unter VKA oft zu einer raschen Expansion der Hämatome; dies scheint bei den DOAK offenbar seltener der Fall zu sein, darauf deuten zumindest Tierexperimente.

Eine andere Erklärung: Der Nutzen von Antidots bei Blutungen unter VKA wird überschätzt. Um einen erhöhten INR-Wert von 5 auf 2 zu senken, sind bei einer intravenösen Vitamin-K1-Therapie etwa 12 bis 24 Stunden nötig, und mit Gefrierfrischplasma hat nach zwölf Stunden immer noch jeder zweite Patient erhöhte INR-Werte.

Prothrombinkomplex-Konzentrat (PPSB) wirkt zwar wesentlich schneller, doch auch hier zeigen etwa 30 Prozent der Patienten in den ersten Stunden keine signifikante INR-Reduktion. "Die Antidots greifen zwar, aber eben nicht sofort", sagte Trenk.

Ein anderes Risiko bei den VKA wird nach Ansicht des Pharmakologen ebenfalls unterschätzt: eine gute Einstellung.

Nicht mehr ständig INR messen

In DOAK-Studien befanden sich die Patienten in den VKA-Kontrollgruppen in Deutschland im Schnitt nur zwei Drittel der Zeit mit ihrer INR im therapeutischen Bereich - und dies, obwohl die Einstellung in solchen Studien sehr gut kontrolliert wird.

In der Praxis, so Trenk, dürften die Werte noch weitaus schlechter sein. In Studien hatten Patienten, die mit ihrem INR die Hälfte der Zeit außerhalb des therapeutischen Bereichs lagen, aber kaum noch einen Nutzen, bei unter 40 Prozent sogar einen Schaden: Dann war die Sterberate höher als ohne VKA-Behandlung.

Solche Probleme muss man mit den DOAK, die kein Monitoring erfordern, zwar nicht fürchten, Ärzte sollten die Dosis dennoch mit Bedacht wählen. Schaut man sich Berichte zu schweren Blutungen unter DOAK an, so seien bei der Therapie oft auch schwere Fehler gemacht worden.

Gerade ältere Menschen in Pflegeheimen hätten statt der halben oft die volle Dosis Dabigatran erhalten. Hier wurden Demenzpatienten auf ein DOAK umgestellt, weil man nicht mehr ständig die INR-Werte messen muss.

Bekommen solche Patienten eine zu hohe Dosis, und wird deren Nierenfunktion im Sommer in der Hitze eingeschränkt, dann müsse man sich nicht wundern, wenn sie anfangen zu bluten, so Trenk.

"Das sind hoch potente Medikamente. Dosis und Auswahl des Medikaments bedarf weiterhin großer Sorgfalt."

Bei der Einstellung sollten Ärzte auch die Elimination über die Nieren berücksichtigen - Dabigatran wird zu 80 Prozent über die Nieren ausgeschieden, die Gerinnungshemmung ist daher sehr stark von der Nierenfunktion abhängig.

Für Rivaroxaban und Apixaban liegt die renale Clearance bei etwa einem Drittel, für das bereits in den USA zugelassene Edoxaban bei rund 50 Prozent - hier ist der Einfluss der Nierenfunktion auf die Gerinnungshemmung entsprechend geringer.

Unterschiedlich ist auch das Interaktionsspektrum der DOAK: Rivaroxaban und Apixaban werden zum Teil über das Cytochrom-P-450-System abgebaut, Dabigatran nicht und Edoxaban nur geringfügig.