Südwesten
Prüf-Filter gegen Regresse
Statt sinnloser Kontrollorgien fischen die Prüfgremien in Baden-Württemberg mit Hilfe eines Filtersystems diejenigen Praxen heraus, die ihre Richtgröße stark überschreiten. Und auch dann ist ein Regress kein Automatismus.
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Stempel drauf: Im Südwesten sollen Filter die Zahl der Regresse in Schach halten.
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STUTTGART. Ein Regress für einen Vertragsarzt soll in Baden-Württemberg die absolute Ausnahme sein.
Vorgeschaltet haben die Prüfgremien ein mehrschrittiges Filterkonzept, in dem Auffälligkeiten von Verordnern zunächst mit einem Algorithmus geprüft werden, erläutert Dr. Peter Schwoerer, Vorsitzender des Gemeinsamen Beschwerdeausschusses Baden-Württemberg der "Ärzte Zeitung".
Ist der Arzt dann immer noch "auffällig", wird er um eine Stellungnahme zur Darstellung seiner Praxisbesonderheiten gebeten, die dann von einem interdisziplinär besetzten Gremium gewürdigt werden, berichtet Schwoerer.
Von fast 12.000 verordnenden Vertragsärzten im Jahr 2009 lagen 1819 um mehr als 25 Prozent über ihrer Richtgröße. Nach Durchlaufen des Filterkonzepts blieben dann 349 Mediziner übrig, gegen die ein Regressverfahren eingeleitet wurde.
Am Ende wurde dann gegen 139 Praxen in erster Instanz ein Regress verhängt - das entspricht 1,17 aller Verordner in Baden-Württemberg.
Das Filter-Verfahren geht von der Prämisse aus: "Das, was ein Arzt an begründeten Mehrleistungen erbringt, wird als Praxisbesonderheit anerkannt", erläutert Schwoerer, der von 1989 bis 1997 Vorsitzender der damaligen KV Südbaden und anschließend sieben Jahre Leitender Arzt beim MDK Baden-Württemberg war.
Zweite Prämisse der Prüfphilosophie ist, dass das Verhalten einer Arztgruppe die Norm repräsentiert: "Wir unterstellen, dass sich Ärzte als Gruppe indikationsbezogen richtig verhalten", erläutert Schwoerer.
Praxisbesonderheiten berücksichtigt
Beim MDK sei eine Datenbank aufgebaut worden, mit deren Hilfe die Prüfgremien das Gruppenverhalten von Ärzten auf Basis anonymer Daten untersuchen können.
Dabei macht Schwoerer klar, dass es nicht um Verdünnerfälle geht. Geprüft werde die wirtschaftliche Behandlung bei einer konkreten Indikation: "Deshalb schauen wir uns die Rezeptfälle an."
Auf codierte Diagnosen könnten die Prüfer nicht zurückgreifen, weil die Qualität der Diagnosen das nicht erlaube. "Stattdessen müssen wir von der Wahl der Arzneimittel auf die Indikation zurückschließen", sagt Schwoerer.
Weiteres Filterelement ist die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten, bei denen eine indizierte Anwendung vorausgesetzt werden kann.
Dies gelte beispielsweise für teure Arzneimittel bei seltenen Erkrankungen - Allgemeinarzt Schwoerer nennt Morbus Gaucher oder Morbus Wilson als Beispiele.
Die Fachgruppenvertreter würden intensiv in die Debatte über Praxisbesonderheiten einbezogen: "Wenn jeder fünfte Orthopäde in die Prüfung fällt, dann müssen wir über unser System nachdenken." Das habe man etwa bei der Behandlung von Osteoporose-Patienten auch getan.
Keinen Zweifel lässt Schwoerer, dass der Abschied von Richtgrößen für ihn das Ziel ist: "Bei richtiger Indikationsstellung und richtiger Wahl des Arzneimittels ist nicht der Arzt für die Kosten zuständig.
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