Durch die richtige Substanzwahl therapeutische Risiken umschiffen

Die analgetische Therapie bei Patienten mit chronischen Schmerzen erfordert gute Kenntnisse über die zur Verfügung stehenden Schmerzmittel und Koanalgetika. Nutzen, Nebenwirkungen und Risiken der einzelnen Substanzen müssen für jeden Patienten gegeneinander abgewogen werden - nur so ist die Zusammenstellung einer maßgeschneiderten, individuell am besten verträglichen (Langzeit-)Therapie möglich.

Im Zweifel auf eine adäquate Schmerztherapie zu verzichten ist allerdings keine Alternative: Chronifizierung der Schmerzen oder eine Verstärkung des Beschwerdebildes können die Folgen sein. Daran erinnern der Rheumatologe Dr. Dieter Schoeffel aus Mannheim und seine Kollegen unterschiedlicher Fachgebiete in ihrer gemeinsamen CME-Fortbildung, in der sie einen Überblick über die möglichen Risiken geben, die eine medikamentöse Schmerztherapie, aber auch eine Nicht-Behandlung haben kann.

Zu den häufig angewandten Schmerzmitteln gehören die NSAR. Hier sind unerwünschte Wirkungen auf den Gastrointestinaltrakt, das kardiovaskuläre System sowie auf Leber und Nieren in Betracht zu ziehen. NSAR-bedingte Schädigungen des Gastrointestinaltrakts hängen von der Substanz, ihrer Dosierung und der Einnahmedauer ab.

Ein erhöhtes Risiko für Ulzera, Blutungen oder Perforationen besteht bereits im ersten Behandlungsmonat. Hauptrisikofaktoren für solche Ereignisse sind positive Ulkusanamnese, Alter, Rauchen und Oberbauchbeschwerden. Das Risiko normalisiert sich bereits acht Tage nach Absetzen der NSAR.

Nachgewiesenermaßen sind die Coxibe besser gastrointestinal verträglich. Ihr kardiovaskuläres Risiko ist allerdings ähnlich hoch wie das der NSAR. Daher sind Coxibe nur wegen des geringeren gastrointestinalen Risikos vorzuziehen, so die Autoren.

Beide Substanzgruppen wirken ähnlich auf die Niere: Sie führen zur Wasserretention und erhöhen den Blutdruck. Bei Patienten mit Serumkreatininwerten über 2 mg / dl sind sie kontraindiziert.

Paracetamol ist gut gastrointestinal und kardiovaskulär verträglich, jedoch ist die Substanz lebertoxisch. Sie ist die häufigste Ursache für ein medikamenteninduziertes Leberversagen in den USA.

Ob NSAR, Coxib oder Paracetamol - die gewählte Substanz sollte so niedrig dosiert wie möglich, jedoch so hoch dosiert wie nötig und nur so lange wie erforderlich angewandt werden.

Ein Vorteil der Opioide ist, dass sie kaum organtoxisch sind. Ihr Nutzen-Risiko-Profil ist günstiger als zum Beispiel das der NSAR, so die Autoren. Sie wirken nicht nur bei nozizeptiven Schmerzen, sondern lindern auch neuropathische Schmerzen. Häufige Nebenwirkungen einer Opioidtherapie sind Übelkeit, Obstipation und Schläfrigkeit. Dagegen ist eine Abhängigkeit im Rahmen der Schmerztherapie selten. Dennoch ist einer Umfrage in Österreich zufolge immer noch ein Großteil der Bevölkerung der Meinung, Opioide machten süchtig. Immerhin vertraten auch 22 Prozent der Ärzte diese Ansicht.

Vorbehalte und Ängste der Patienten zur Therapie sollten daher gezielt vor Therapiebeginn angesprochen und ausgeräumt werden, raten die Autoren. Auch sollte verdeutlicht werden, dass und warum Schmerzmittel zu festen Tageszeiten eingenommen werden sollen. (mar)

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