Feingefühl und Kontrolle zählen

Neu-Isenburg. Feingefühl und Kontrolle - auf die zwei Dinge kommt es in der Versorgung von Schilddrüsen-Patienten besonders an. Diese Erfahrung hat der Hausarzt Dr. Hans Joachim Kerger gemacht. Seit 34 Jahren ist er in eigener Praxis in Frankfurt am Main niedergelassen. Ungefähr 60 Patienten, denen die Schilddrüse Schwierigkeiten bereitet, betreut er dort.

Das Problem: Viele unter ihnen bemerken Veränderungen, die im Zusammenhang mit Schilddrüsenstörungen stehen können, zunächst gar nicht, wodurch besonders das Fingerspitzengefühl des Hausarztes gefordert ist.

"Viele Menschen sind so indolent, dass sie Probleme mit ihrer Schilddrüse selbst gar nicht realisieren", betont Kerger. Oft würden sie von Freunden oder Familie zum Arzt geschickt, die deutliche Veränderungen feststellen.

Bei einer Hyperthyreose könne das etwa gesteigerte Reizbarkeit und Transpiration sein. Um dem zuvorzukommen, prüft Kerger seine Patienten routinemäßig auf Veränderungen der Schilddrüse.

Gezielte Ansprache in der Praxis

Ansatzpunkt sind für den Hausarzt dabei die von vielen Krankenkassen angebotenen Gesundheits-Check-ups für Frauen und Männer ab 35 Jahren. Darauf spricht Kerger die Patienten in seiner Praxis gezielt an.

Auch visuell setzt er ein Zeichen: Im Wartezimmer hängen regelmäßig Plakate der Schilddrüsenwoche, um Patienten auf das Thema aufmerksam zu machen. Bei jüngeren Patienten, die noch nicht für die Check-ups der Kasse in Frage kommen, achtet er im Gespräch auf symptombezogene Äußerungen. Die damit verbundenen Untersuchungen leistet er dann zum überwiegenden Teil selbst.

Kerger nähert sich der Diagnose mit System und beginnt in der Regel mit dem Palpieren des Halses. Bei Auffälligkeiten erhebt er die Laborwerte und untersucht das Organ selbst mittels Ultraschall.

Das sei etwa der Fall, wenn das Volumen eines Lappens die Marke von schätzungsweise zehn Millilitern merklich überschreite. Komplexer wird es, wenn der Arzt Knoten feststellt.

Möglichkeiten des Hausarztes

"Mit einem Farbdoppler kann sich auch der Hausarzt ein gutes Bild von Knoten machen", betont Kerger. Weitere Hinweise auf einen malignen Befund könne der Calzitonin-Test bringen. Für die genaue Abklärung überweise er jedoch an einen Nuklearmediziner.

Der untersuche Gewebe etwa per Feinnadelbiopsie und stelle eine differenzierte Diagnose zu den heißen und kalten Knoten.

In der überwiegenden Zahl seiner Behandlungsfälle seien die Probleme der Patienten jedoch nicht auf eine Krebserkrankung zurückzuführen. Dann geht es laut Kerger häufig darum, die Patienten mit Medikamenten einzustellen. Dabei orientiert sich Kerger am jeweiligen Patienten.

Wichtig ist dem Hausarzt, die Patienten beim Einstellen gut zu kontrollieren. "Maßgeblich ist die Hormonsynthese des Organs wieder stabil hinzubekommen", betont Kerger. Dazu setzt er zunächst auf die Monotherapie mit Jodid oder Levothyroxin.

Dabei kontrolliert er mindestens alle sechs Monate, wie die Synthese funktioniert. Sind die Patienten eingestellt und ansonsten bei guter Gesundheit, müssen sie auch nicht ganz so oft in die Praxis. "Etwa einmal im Jahr zu Kontrolle genügt", sagt er.

Wenn sich kein Erfolg einstellt und etwa bei älteren Patienten, bei denen das Organ stark geschwächt ist, oder bei Patienten mit Knoten setzt er auf andere Therapiemöglichkeiten.

Besonnen bei Kombitherapie

Eine ist die Kombinationstherapie. Sie fußt auf Erkenntnissen aus der randomisierten placebokontrollierten Doppelblindstudie LISA (Levothyroxin und Iodid in der Strumatherapie als Mono- oder Kombinationstherapie).

In der Kombinationstherapie erhalten Patienten L-Thyroxin plus Jodid. Dadurch schrumpfen Knoten stärker als mit der jeweiligen Monotherapie (wir berichteten). Allerdings geht Kerger besonnen vor: "Mancher Patient reagiert empfindlich auf das Hormon - etwa mit Symptomen einer Hyperthyreose."

Bereitet die Behandlung der Schilddrüsen-Patienten arge Probleme, überweist er sie an Spezialisten. "Etwa die Hälfte unserer Patienten kommen auf Überweisung", erzählt die Endokrinologin Dr. Kerstin Jungheim im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung".

Sie ist eine von 19 Medizinern, die am Endokrinologikum in Frankfurt am Main arbeiten. Gemeinsam mit ihrem Team behandelt sie dort etwa 5000 Patienten im Quartal mit erkrankter Schilddrüse.

 Spezialistin für schwierige Fälle

"Wir übernehmen oft die komplexen Behandlungsfälle", berichtet die Ärztin. Dies sei meist dann notwendig, wenn die Einstellung der Medikamente nicht gelinge oder morphologische Veränderungen der Schilddrüse eine Feinnadeldiagnostik erforderlich machen würde.

Der Vorteil des Zentrums liege vor allem bei den umfangreichen Erfahrungen in der Behandlung dieser Patientengruppe. Von der technischen Ausstattung her unterscheide sich das Zentrum indes nur unwesentlich von einer durchschnittlichen Hausarztpraxis.

Das Endokrinologikum verfüge über Ultraschallgeräte in verschiedenen Ausführungen. Benötigt ein Patient zur Untersuchung von Schilddrüsenknoten eine spezielle Bildgebung, wie eine Szintigrafie, überweisen die Ärzte des Zentrums wie auch Kerger an einen Nuklearmediziner.

Die grundlegenden Diagnose- und Behandlungsschritte führen die Ärzte selbst durch. Diese bestehen im Wesentlichen aus sorgfältiger Anamnese, Ultraschall, Labor und der aus den Ergebnissen abgeleiteten Therapie. Wobei die Schilddrüsen-Patienten besondere Anforderungen an die Ärzte stellen würden.

Offener Umgang mit der Angst

Bei Patienten mit morphologischen Veränderungen an der Schilddrüse schwinge immer wieder die Angst vor einer Krebserkrankung mit, betont Jungheim. Die Ärztin empfiehlt einen offen Dialog: "Entscheidend ist, das Thema früh anzusprechen und angemessen über Risiken aufzuklären", sagt die Endokrinologin.

Beispielsweise mache ein Knoten erst ab einem Zentimeter Durchmesser weiterführende Diagnostik zum Ausschluss eines Tumors nötig. Wichtig sei bei den Patienten darüber hinaus individualisiertes Vorgehen.

Begleiterkrankungen, aktuelle Beschwerden und nicht zuletzt die Persönlichkeit entscheide über die Therapie. Bei ängstlichen Patienten sei beispielsweise der Leidensdruck höher, was der Arzt bei der Therapie einkalkulieren muss. Sind Veränderungen an der Schilddrüse abgeklärt und der Patient beschwerdefrei genüge häufig ein Zuwarten unter Kontrolle.

Mit der Zusammenarbeit mit den überweisenden Hausärzten zeigt sich Jungheim im Großen und Ganzen zufrieden. Nur einen Punkt sieht sie kritisch: Schilddrüsenleiden würden eher beiläufig und dadurch häufig erst recht spät erkannt.

"Jeder dritte Erwachsene in Deutschland hat Veränderungen an der Schilddrüse", sagt Jungheim. Finden Hausärzte dahin gehend ein Indiz, so die Ärztin, sollten sie dem immer auch immer sofort nachgehen.