Thrombose/Schlaganfall

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Modul: Akuttherapie und Sekundärprophylaxe des ischämischen Schlaganfalls – Ein Musterbeispiel für personalisierte Medizin

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Ärzte Zeitung, 21.01.2005

Clopidogrel nützt besonders Diabetikern nach Schlaganfall

Ergebnis von Subgruppenanalysen aus der CAPRIE-Studie / Nutzen der Substanz hängt vom kardiovaskulären Risikoprofil der Patienten ab

MAINZ (bib). Eine lebenslange antithrombotische Therapie ist Standard nach ischämischem Schlaganfall. Ob zur Thrombozytenaggregationshemmung Acetylsalicylsäure (ASS) oder Clopidogrel der Vorzug gegeben wird, hängt vom Risikoprofil des jeweiligen Patienten ab.

Formal gesehen lassen sich Herzinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulärer Tod durch Clopidogrel besser verhindern. So wurde das Risiko dafür in CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) im Vergleich zu ASS relativ um 8,4 Prozent gesenkt, absolut um 0,5 Prozent.

"Diesen Effekt merken Sie eigentlich nicht im klinischen Alltag", so Privatdozent Matthias Sitzer von der Universitätsklinik in Frankfurt am Main bei einer Veranstaltung des Unternehmens Bristol Myers Squibb in Mainz. Daher hält der Neurologe die generelle Verordnung von Clopidogrel, vom Unternehmen als Iscover® angeboten, nach Schlaganfall nicht für gerechtfertigt.

"Je mehr kardiovaskuläre Risikofaktoren sie haben, und je stärker sie auch ein kardiales Problem haben", um so mehr profitierten Patienten aber von Clopidogrel. Entsprechend der Subgruppenanalysen aus CAPRIE nutzt es besonders Diabetikern. Ihr Risiko ließ sich um absolut 2,1 Prozent senken und wenn sie Insulin spritzten, sogar um 3,8 Prozent. "Diabetiker haben eine partielle ASS-Resistenz", so Sitzer, "Sie erreichen in keiner Studie den Nutzen mit ASS, den Nichtdiabetiker haben."

Erleiden Patienten unter Thrombozytenaggregationshemmern erneut einen Schlaganfall oder eine TIA, mache ein Wirkstoffwechsel wenig Sinn. Stattdessen sollte man den Patienten erneut auf seine Risikofaktoren hin untersuchen. Auch eine Kombination beider Wirkstoffe ist - anders als nach Myokardinfarkt - nach zerebrovaskulären Ereignissen nicht indiziert. Sie führte in MATCH (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients) zu keinem Vorteil, dafür aber zu doppelt so vielen lebensbedrohlichen Blutungen.

Sitzer: "Sie tun einem Patienten nichts Gutes, ihm ASS zu geben, wenn er schon Clopidogrel hat." Ausnahme sind Patienten mit Carotisstent-Implantation, denen der Neurologe die Kombination fünf Tage vor der Op und danach über drei bis sechs Monate verabreicht.

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