Ärzte Zeitung, 10.08.2015

Blinddarmentzündung

Bettruhe statt Op?

Das Dogma, dass ein entzündeter Wurmfortsatz unbedingt herausoperiert werden muss, ist ins Wanken geraten, wie aktuelle Daten zeigen.

Von Elke Oberhofer

Bettruhe statt Op?

Eine Op bei Blinddarmentzündung muss nicht unbedingt sein, wie aktuelle Daten zeigen.

© Vesnaandjic / iStock

NEU-ISENBURG. Für mehr als 100 Jahre war es eine klare Sache: Ist der Wurmfortsatz entzündet, muss er raus. Seit der Chirurg Charles McBurney aus New York das Verfahren 1889 erstmals beschrieben hatte, gilt die Appendektomie als Standardtherapie bei akuter Appendizitis, gleich ob es sich um eine einfache Entzündung handelt oder der Blinddarmfortsatz bereits durchgebrochen ist.

An diesem Dogma wird gegenwärtig heftig gerüttelt. Experten sehen bei Erwachsenen mit unkomplizierter Appendizitis in der alleinigen Therapie mit Antibiotika eine Alternative zur Op. Das konservative Vorgehen wird vor allem durch zwei große Metaanalysen gestützt:

2012 berichtete das Team um Krishna K. Varadhan, Nottingham University, im "British Medical Journal" von einer Erfolgsrate der primären Antibiotikatherapie bei unkomplizierter Appendizitis von 63 Prozent (BMJ 2012; 344:e2156).

So hoch war der Anteil der Patienten, bei denen es kurzfristig zu keinen schweren Folgen wie Perforation, Wundinfektion oder Peritonitis kam und die auch innerhalb eines Jahres keine erneuten Beschwerden entwickelten.

Insgesamt lag die Komplikationsrate um 31 Prozent niedriger als in der operierten Gruppe. Bei letzterer hatten insbesondere Wundinfektionen negativ zu Buche geschlagen.

Erfolgreiche Behandlung mit Antibiotika

In einer vor Kurzem im "JAMA" publizierten Metaanalyse ließ sich die unkomplizierte Appendizitis in 73 Prozent der Fälle erfolgreich mit Antibiotika behandeln (JAMA 2015, online 16. Juni). Die Forscher um Dr. Paulina Salminen, Chirurgin am Universitätsklinikum Turku, hatten methodische Schwächen weitgehend ausgeschlossen.

Mit 530 Teilnehmern war die Studie ausreichend groß, die Diagnose "akute unkomplizierte Appendizitis" war durch eine CT-Untersuchung bestmöglich gesichert, und Patienten mit kritischen Befunden wie Kotstein, Durchbruch oder Abszess, die nach der vorherrschenden Meinung unbedingt eine Op erfordern, waren von der Analyse ausgeschlossen.

Das primäre Studienziel, die Nicht-Unterlegenheit der Antibiotikatherapie gegenüber der Op zu beweisen, wurde nur knapp verfehlt. Dafür hätte der Unterschied in der Erfolgsrate höchstens 24 Prozent betragen dürfen. Tatsächlich war die Antibiotikagruppe um 27 Prozent im Nachteil.

70 von insgesamt 256 Patienten, die man der Antibiotikagruppe zugelost hatte, wurden innerhalb eines Jahres doch noch operiert. Die histologische Aufbereitung bestätigte in 82,9 Prozent dieser Fälle eine unkomplizierte Appendizitis.

Die "verzögert" operierten Patienten entwickelten keinerlei größere Komplikationen; vor allem blieben die gefürchteten Perforationen, Abszesse und Wundinfektionen aus. Insgesamt war das konservative Vorgehen im Vergleich zur Op sogar risikoärmer (Gesamtkomplikationsrate 2,8 gegenüber 20,5 Prozent).

Was bedeuten diese Ergebnisse für die Praxis? Wie es aussieht, haben Patienten, die zunächst mit Antibiotika behandelt werden, kaum gefährliche Konsequenzen zu befürchten, selbst dann, wenn sich die Beschwerden unter der konservativen Therapie nicht bessern und man sich doch noch für eine Op entscheidet.

Allerdings muss man sich bewusst sein, dass die "guten" Ergebnisse der finnischen Metaanalyse auch darauf zurückzuführen sind, dass die "unkomplizierte Appendizitis" durch eine CT-Untersuchung abgesichert wurde.

Eine Abdomen-CT ist mit einer gewissen Strahlenbelastung verbunden. Allerdings lässt sich diese bei modernen Low-dose-Geräten deutlich verringern.

Eingriff bringt Komplikationen mit sich

Der Pluspunkt bei konservativem Vorgehen: Dem Patienten bleibt ein Eingriff erspart, der seinerseits Komplikationen mit sich bringen kann. Außerdem hat der Erhalt des Wurmfortsatzes aus immunologischer Sicht Vorteile.

Es ist daher mehr als legitim, wenn der stellvertretende JAMA-Chefredakteur, Dr. Edward Livingston, Chicago, und die Chirurgin Dr. Corinne Vons von der Universitätsklinik Bondy über eine Abschaffung der routinemäßigen Appendektomie nachdenken (JAMA 2015; online 16. Juni).

In Deutschland sieht selbst die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) in "Bettruhe und Antibiotika" einen gangbaren Weg bei unkomplizierter Appendizitis. Das gilt aber, wie der ehemalige DGCH-Präsident Professor Peter M. Vogt, Hannover, kürzlich auf einer Pressekonferenz betonte, nur für Erwachsene!

Einem Kind ist eine CT aufgrund der Strahlenbelastung nicht zuzumuten. Damit entfällt diese Voraussetzung für die Diagnosesicherung und damit auch die Rationale für die Antibiotikatherapie.

Bei Kindern also: Mit der Op auf Nummer sicher gehen! Bei Erwachsenen kann man die Risiken abwägen und die Patienten in die Entscheidung einbeziehen. Das Komplikationsrisiko ist bei der Watch-and-Wait-Strategie unter Antibiotika gering, und die Aussicht, sich eine Op zu ersparen, ist für viele Patienten attraktiv.

Und seien wir ehrlich: So ganz logisch ist es nicht, warum sich die Chirurgie beim Wurmfortsatz so lange als einzige Option gehalten hat. Ein entzündetes Divertikel ist schließlich auch nicht in jedem Fall ein Grund zu operieren.

[15.08.2015, 00:22:26]
Dr. Wolfgang P. Bayerl 
@Cordula Molz zur Sache, nicht zur Person
Wir sind uns nur darin einig, dass man ein gesundes Organ nicht entfernen soll. Den Blinddarm als "nützlich" zu erklären, halte ich allerdings nur für eine dumme Ausrede. Denn das hat noch niemand wissenschaftlich nachgewiesen. Man kann nicht einfach als Ersatz Splenektomie-Studien zitieren um so mehr als diese selbst keine einfache Antwort geben, weil Splenektomien aus den verschiedensten Gründen durchgeführt werden.

Mir geht es um die ERKRANKUNG der Appendix, die einige Besonderheiten aufweist, die man ganz sicher nicht einfach als "unkompliziert" und "kompliziert" sortieren kann. Denn jede Appendizitis beginnt erst mal "unkomliziert"! Die Kenntnis dieser Besonderheiten gehören fairerweise mit zur Aufklärung des Patienten.
Das hat etwas mit der Durchblutung dieses überflüssigen Organs zu tun, das keine Muskelschicht besitzt, die sich dehnen kann.
Schon bei einer leichten Schwellung kann es daher zur einer Gefäßkompression = Ischämie und damit zum Grangrän der Appendix kommen. Das unterscheidet dieses Gewebe z.B. von der Gaumenmandel, die ich im Gegensatz zum Wurmfortsatz für sehr nützlich halte, insbesondere wenn sie nicht krank ist.
Ein Gangrän mit dem örtlichen Kontakt von Dickdarmkeimen (alles Anaerobier) ist dann immer eitrig und hier wieder mit der Besonderheit, dass dieser Eiter in die freie Bauchhöhle fließen kann, genannt eitrige Peritonitis, der worst case. Was dann?
Es kann also aus einer "unkomplizierten" Appendizitis IMMER eine "komlizierte" werden, das ist NICHT vorhersehbar, das weis jeder erfahrene Chirurg, der leichtsinnigerweise mal eine Appendizitis unterschätzt hat und das kann man auch in jedem Lehrbuch über diese Erkrankung nachlesen, deshalb ist der zeitliche Ablauf so wichtig, der nicht einfach zurückgedreht werden kann, wenn man sich geirrt hat.
Ich habe im vorigen darauf hingewiesen,
dass die modere endoskopische Entfernug einer "unkomplizierten" Ap. (=Frühstadium) nicht nur für den Operateur wesentlich einfacher ist, sondern auch gefahrloser und nebenwirkungsfrei für den Patient.
Ich wiederhole, dass mir die antibiotische Behandlung (von Bauchschmerzen) insbesondere im Ausland selbstverständlich bekannt ist.
Deshalb muss man nicht der Meinung sein, dass das gut ist.
Ich kannte auch einen älteren Chirurg, der Patienten von einer Leistenbruchoperation abgeraten hat, weil ihm das wohl gewisse technische Schwierigkeiten bereitet hat :-).
Man muss dann viel weniger Leistenhernien operieren, allerdings Notfälle mit Darmeinklemmung, die zu so unappetitlichen "Lösungen" wie einem künstliche Darmausgang führen, den man dann aus Angst bis zum Lebensende behält.

Mit freundlichem Gruß

 zum Beitrag »
[12.08.2015, 09:08:44]
Cordula Molz 
Google..
Herr Prof. Dr. Stuhldreier ist Chirurg - ganz einfach herauszufinden. Persönlich finde ich es beruhigend, dass ein Chirurg sich um die Effekte der Entfernung lymphatischen Gewebes Gedanken macht. Dass dieses nicht überflüssig ist, darin sind wir uns vermutlich alle einig.
Sehr verwunderlich, wie hier Mediziner miteinander umgehen. Es ist doch keiner allwissend und jeder kann noch zusätzliche Erkenntnisse gewinnen. Oder nicht? zum Beitrag »
[11.08.2015, 22:14:46]
Dr. Wolfgang P. Bayerl 
@Prof. Dr. Gerhard Stuhldreier mit dem CT haben Sie recht, das ist mit Kanonen auf Spatzen schießen,
aber eine sichere Diagnose mit der Sonographie ist zum Totlachen, sicher sind Sie kein Chirurg.
Die Appendizitis ist keine morphologische sondern eine lokale Entzündungsdiagnose. Peritonitische Symptome sind zielführend, das schafft keine Sonographie.
Und was Sie über Arteriosklerose phaseln ist sicher falsch.
Ich erinnere an die bösartige Diskussion des Kolon-Ca-Risikos und Cholecystektomie weiter unten!
Sie dürfen nicht Ursache und Wirkung verwechseln.
Der Vergleich der Milz mit der Appendix ist nun wirklich etwas witzig.
 zum Beitrag »
[11.08.2015, 14:52:30]
Prof. Dr. Gerhard Stuhldreier 
für Kinder gilt die konservative Therapie erst recht !!
Die Schlussfolgerung (des Redakteurs?) "Bei Kindern also: Mit der Op auf Nummer sicher gehen!" ist schlicht Blödsinn! Bei Kindern (und auch Erwachsenen!) kann die Sonografie (einen erfahrenen Untersucher vorausgesetzt, daran mangelt es in den USA ua angelsächsischen Ländern aber wohl)mindestens gleichwertige Ergebnisse bezüglich Appendix liefern, sodaß ich mich als Erwachsener auch nicht ohne Not CT-ieren lassen würde. Sämtliche Untersuchungen über die Korrelationen der Appendektomie mit zB. Arteriosklerose zeigen Effekte vor allem bei Appendektomie im Kindes- und Jugendalter (was in Kenntnis der auch erst spät erkannten Probleme bei Milzextirpation gut verständlich ist) , sodass der Appendixerhalt gerade für Kinder und Jugendliche dringend zu fordern ist, und gerade für Kinder "..hat der Erhalt des Wurmfortsatzes aus immunologischer Sicht Vorteile". zum Beitrag »
[11.08.2015, 01:49:08]
Dr. Wolfgang P. Bayerl 
Erforderlicher Nachtrag zur "JAMA"-Selektion der "unkomplizierte Appendizitis" ,
bei der immerhin 27 % Misserfolge errechnet werden, ein Chirurg könnte sich das natürlich nicht erlauben, das wäre viel zu viel auch bei einer schweren Krebsoperation.
Das erinnert mich an eine intelligente AOK-Statistik im Ruhrgebiet, bei der die Zahl der Appendektomien ins Verhältnis zur (operativen) Gesamtzahl der Patienten gesetzt wurde, worin sich Krankenhäuser durchaus unterschieden.
Mich interessierte natürlich meine eigene Position in dieser Statistik in einem mittleren Haus und ich war überrascht, dass sie bei mir niedriger lag, als in wesentlich größeren Häusern, da ich aus vielen Gründen ein überzeugter Vertreter der (gefahrlosen) Frühappendektomie bin, ich habe hier schon bei einer MTA ein Carcinoid in der Appendix erwischt und auch die Quote der (sekundären) Adnexitis lässt sich damit senken, heute mehr denn je, denn die laparoskopische Technik ist nicht nur schonender, sondern bietet eine ganz erhebliche diagnostische Erweiterung, an die kein "bildgebendes Verfahren" annähernd heran kommt.
Aber natürlich operiere ich keine Enteritis oder eine Ureterkolik. Es muss schon eine passende Anamnese sein und ein typischer LOKAL-Befund, wozu etwas Erfahrung gehört.
Was ich sagen will:
Wieviel "Nicht-Appendizitis" versteckt sich bitte in den antibiotisch erfolgreich behandelten 73% der "JAMA"-Selektion???
Oder wieviel operative Appendektomie ergibt einen normalen Appendix.
Bei Kindern kommt das Problem der "Lymphadenitis mesenterialis" hinzu, gerade weil die Appendix überwiegend lymphatisches Gewebe darstellt. Das kann man auch tasten als Erfahrener und ich operiere das in der Regel NICHT.
Nur wenn die Mutter zum dritten mal kommt und möchte dass der Blinddarm nun endlich raus soll, und man macht das auch,
sind diese Bauchschmerzen tatsächlich danach dauerhaft weg.
Es ist der Lokalbefund im rechten Unterbauch.
Und schließlich gibt es tatsächtlich auch die nicht eitrige neurogene Appendizitis, ich kann alle beruhigen - recht selten - rezidivierende Schmerzen, hier muss der Pathologe eine Silberfärbung machen um die pathologisch vermehrten Nervenknoten darzustellen.
Auch hier wären Antibiotoka unwirksam.

mfG zum Beitrag »
[11.08.2015, 00:40:17]
Dr. Wolfgang P. Bayerl 
Dr. Thomas Georg Schätzler zu "Kinderstube" gehört, nicht ad hominem zu argumentieren.
Auf Ihre persöhnliche Wertschätzung lege ich nun wirklich keinen Wert! Sie vergreifen sich nicht zum ersten mal im Ton. Denken Sie an die Legionellen :-)
Mir geht es um die Appendizitis, Kollege! Ich hoffe Sie klären Ihre Patienten ordentlich auf, wenn Sie eine Appendizitis antibiotisch behandeln.
Selbstverständlich ist mir die Literatur auf meinem Fachgebiet mindestens so bekannt wie Ihnen.
Andre Länder andere Sitten, in Frankreich wird auch anders appendektomiert.
Voraussetzung für jeden elektiven Eingriff ist selbstverständlich die Beherrschung der Technik.
Komplikationen steigen jedoch bei der Negativauswahl der Patienten, die antibiotisch "anbehandelt" sind und es schlimmer statt besser wird (Abszess etc.) Das kenne ich alles PERSÖNLICH, nicht aus der Literatur, bei Kindern besonders bitter! Die sind auch in der finnischen Studie enthalten. Was meinen Sie wie sich ein Chirug fühlt, wenn er deshalb bei einem entsprechend pädiatrisch vorbehandelten Kind einen rel. schweren Baucheingriff durch führen muss, mit z.B. zwei Drainagen in der Bauchhöhle,
was das Kind absolut nicht versteht. Bei der täglichen klinischen Kontrolle weint es regelmäßig und die selbstverständlich anwesende Mutter guckt vorwurfsvoll auf den Operateur, ob das denn normal ist und ob man nicht mehr Schmerzmittel geben könne.
Auch das Personal, heute zu 90% rein pädiatrisch wiegt bedeutungsvoll den Kopf. (zu viel Schmerzmittel sind leider eine Peristaltikbremse!) Denn nach so ein bis 2 Abszessen (Douglas) und Peritonitis braucht auch ein optimal operierter kindlicher Darm 3-4 Tage um wieder richtig zu funktionieren. Erst wenn dann die Drains raus sind und der erste Stuhl kommt, lächelt das Kind wieder und erst jetzt glauben die beteiligte Erwachsenen, was ihnen der Operateur 4 Tage täglich erklärt hat.
Eine Frühappendektomie mache ich heute endoskopisch ambulant ohne Krankenhaus, na klar da meckern auch wieder einige, nicht der Patient.
Ich war in Finland, hab dort sogar eine finnische Approbation und rel. oft in USA. Es ist bei diesem "Handwerk" keineswegs alles auf uns (Deutschland) übertragbar, insbesondere von USA. Sie werden das nicht wissen als FAfAM.
Die wollen ja auch keinen PSA-Wert bei alten Männern machen. Das wäre zu teuer. Lieber ein paar Tote mehr, das ist billiger. Es ist wirklich so!
(bis auf Privatpatienten). Das letzte sag ich jetzt als Patient, der froh ist einen normalen PSA-Wert zu haben. Einen Blinddarm (Appendix) hab ich auch nicht mehr seit meinem 11. Lebensjahr, ist irgendwie doch beruhigend, wenn man öfter Bauchschmerzen hat.
Kollegiale Grüße
 zum Beitrag »
[10.08.2015, 18:01:38]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
@ Kollege Dr. med. Wolfgang P. Bayerl,
jetzt lassen sie doch, mit Verlaub, die medizin-journalistischen Kolleginnen und Kollegen der Ärzte Zeitung mit ihren abwegigen Vorhaltungen in Ruhe!

Frau Dr. Elke Oberhofer ist eine hervorragende Berichterstatterin, Journalistin und Referentin der Arbeiten von Krishna K. Varadhan et al., Nottingham University GB, die im "British Medical Journal" 2012 von einer Erfolgsrate der primären Antibiotikatherapie bei unkomplizierter Appendizitis von 63 Prozent berichteten (BMJ 2012; 344:e2156). Mit d i e s e r Autorengruppe müssen Sie sich auseinandersetzen!

Gleiches gilt für die Autorengruppe der im "JAMA" publizierten Metaanalyse, dass sich eine unkomplizierte Appendizitis in 73 Prozent der Fälle erfolgreich mit Antibiotika behandeln ließ (JAMA 2015, online 16. Juni). Die finnischen Forscher um Dr. Paulina Salminen, Chirurgin am Universitätsklinikum Turku, haben völlig u n a b h ä n g i g von Frau Dr. Elke Oberhofer sicherlich eine gute, solide Chirurgie - Ausbildung und -Praxis.

Wenn der stellvertretende JAMA-Chefredakteur, Dr. Edward Livingston, Chicago USA, und die Chirurgin Dr. Corinne Vons von der Universitätsklinik Bondy über eine Abschaffung der routinemäßigen Appendektomie nachdenken (JAMA 2015; online 16. Juni), sind das genau die Personenkreise, mit denen Sie sich ernsthaft auseinandersetzen müssen, nicht Frau Dr. Elke Oberhofer.

Ich schreibe diesen Kommentar auch nur, weil sie sich immer wieder solche verbalen Entgleisungen erlauben. Aber Sie erschießen doch auch nicht den Pianisten, weil Sie Brahms-Klavierkonzerte nicht mögen. Wo bleibt bloß Ihre Kinderstube?

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund  zum Beitrag »
[10.08.2015, 14:52:10]
Dr. Wolfgang P. Bayerl 
@Elke Oberhofer, sind wir doch mal ehrlich,
GESTORBEN wird heute noch nur an zu später Blinddarmoperation. Sie wissen offenbar nicht, was da alles passieren kann, weil Sie sich so aus dem Fenster lehnen.
Ich habe 2012 einen Gasbrand bei einem rel. jungen Mann DURCH einen nicht behandelten perforierten Blinddarm erlebt. Er hat das überstanden, es wurde allerdings zusätzlich das ganze rechte Bein im Hüftgelenk entfernt.
Sie sollten hierzu einen erfahrenen Chirurg fragen, keinen Statistiker.

Die "Einmaligkeit" der Blinddarmerkrankung ist eine falsche Behauptung von Ihnen. Bei jeder eitrigen Entzündung im Körper ist auch IMMER der Chirurg gefragt (ibi pus ubi evacua).
Bei der kranken (steinhaltigen) Gallenblase gibt es doch das gleiche Theater, auch wenn es kein Eiter sein muss.
Auch hier der Versuch, die Operation schlecht zu reden, und vor allem immer wieder erneut der Versuch der dafür letztlich ungeeigneten konservativen Behandlung, die das Risiko immer weiter STEIGEN lässt. Das ging ja so weit, dass Statistiker herausgefunden hatten, dass das Kolon-Ca häufiger nach Cholezystektomie sei, was überall verbreitet wurde.
Bis der Spuk schließlich damit klammheimlich beendet wurde, dass man nachweisen konnte, dass im Gegenteil, die Funktionsstörung der steinhaltigen Gallenblase, NICHT die böse Operation, die höhere Korrelation lieferte und das damit erhöhte Risio nach Cholecystektomie wieder sinken würde.

Natürlich ist jeder "Blinddarm" anders, aber was Sie fordern, sind ANTIBIOTIKA, weswegen doch die Ärzteschaft nun seit Jahren öffentlich geprügelt wird!!!
Sind die auf einmal nicht mehr so gefährlich?
Was eine Antibiotika-Therapie als erstes fördert, ist die "Lokalisation" der Entzündung und natürlich die Entstehung der Abszessbildung.

Wie bei der "jungfräulichen" (also nicht internistisch austherapierten) symptomatischen Steingallenblase ist die Frühoperation für den Patient am risikoärmsten und natürlich auch für den Operateur am leichtesten, was zufällig kausal verknüpft ist.

Die Frage der Nützlichkeit von erkranktem Lymphgewebe sollten sie auch einem HNO Kollegen stellen.

Sie glauben, eine (konsevativ) überstandene Appendizitis ist für alle Zeit geheilt???
Und zum Schluss, Chirurgen suchen sich keine Blinddarmentzündungen, diese kommen in aller Regel von selbst zum Chirurgen.



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