Ärzte Zeitung online, 26.04.2017
 

Internisten-Chef im Interview

Grundversorgung neu denken!

Grundversorgung nur an der für den Allgemeinarzt zugedachten Rolle als Gatekeeper festzumachen, greift zu kurz. Vielmehr sollte man sich an der Versorgungsrealität orientieren und fachärztliche Grundversorger wie Internisten ohne Schwerpunkt einbeziehen, sagt BDI-Präsident Dr. Hans-Friedrich Spies.

Von Wolfgang van den Bergh

Grundversorgung neu denken!

Dr. Hans-Friedrich Spies (links) im Gespräch mit Wolfgang van den Bergh von der „Ärzte Zeitung“. © Michaela Illian

Ärzte Zeitung: Herr Dr. Spies, seit einem Jahr stehen Sie an der Spitze des Internistenverbandes. Wie sieht Ihre erste Bilanz aus, was waren die wichtigsten Erkenntnisse?

Dr. Hans-Friedrich Spies: Wirklich neue Erkenntnisse habe ich nicht gewonnen, da mir die Arbeit im BDI und seinem Umfeld schon durch meine vorherige Amtszeit als Vizepräsident hinreichend bekannt war. Die Zahl der Baustellen ist allerdings im Vorfeld der Bundestagswahl, aber auch in der Selbstverwaltung mit der Gebührenordnung für Ärzte und der Muster-Weiterbildungsordnung deutlich umfangreicher geworden.

Dr. Hans-Friedrich Spies

Aktuelle Position: seit 2016 Präsident des Berufsverbandes Deutscher Internisten e. V. (BDI); seit 2015 Vorstandsmitglied des Spitzenverbands Fachärzte Deutschland e. V.

Werdegang/Ausbildung: Medizinisches Staatsexamen an der Justus-Liebig-Universität Gießen (1969); Weiterbildung zum Internisten mit Schwerpunkt Kardiologie

Karriere: Niederlassung als Internist und Kardiologe mit belegärztlicher Tätigkeit am Bethanien-Krankenhaus (1979-2009) in Frankfurt/Main; 2. Vorsitzender der KV Hessen (1997-2001); 1. Vorsitzender der KV Hessen (2001-2003); Beisitzer im Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (2001-2004); 2. Vizepräsident des BDI 2012-2016

Wenn die Körperschaften schwächeln, kann das die große Stunde für die Verbände sein. Wie wichtig sind Verbände für die Selbstverwaltung?

Natürlich werden die Verbände wichtiger, wenn die ärztliche Selbstverwaltung Schwierigkeiten hat. Die Probleme der Kassenärztlichen Vereinigung sind bekannt, die der Bundesärzte-kammer mit der GOÄ ebenso. Hier werden die Verbände zur Aufarbeitung dringend gebraucht. Durch immer mehr gesetzliche Vorgaben ist zum Beispiel eine KV nur noch begrenzt in der Lage, die Interessensvertretung wahrzunehmen. Auch geht es in einem Verband wie dem BDI nicht nur um Ärzte in der Praxis, sondern auch um die im Krankenhaus. Hinzu kommen Selektivverträge. Damit werden Berufsverbände auch systembedingt immer wichtiger. Dazu müssen wir uns Gehör bei Politik und Körperschaften verschaffen.

Stichwort Gehör verschaffen: In Wahlkampfzeiten hören Parteienvertreter etwas genauer hin. "BDI aktuell" hat die Positionen unter die Lupe genommen. Werden die wichtigsten Themen aufgegriffen?

Wahlkampfzeiten haben so ihre eigenen Regeln. Die Parteien vermeiden zu frühe Festlegungen schon deshalb, um eventuelle Koalitionsverhandlungen nach der Wahl nicht zu belasten. Der BDI vermisst konkrete Verbesserungen an der Grenze ambulant/stationär. Wir wollen alle gesetzlichen Möglichkeiten an dieser Schnittstelle durch eine einheitliche Vergütungssystematik auf der Grundlage des Verbotsvorbehalts regeln. Dazu gehört vor allem das Belegarztsystem. Hier hoffen wir auf den Gesetzgeber in der nächsten Legislaturperiode.

Eher zaghaft sind die Versuche von SPD, Grünen und Linken, das Thema Bürgerversicherung auf die Agenda zu heben. Erwarten Sie hier große Überraschungen?

Die Bürgerversicherung ist eine für die Politik geniale Überschrift. Wer hat schon was gegen den Bürger, der versichert werden soll? Details zur Umsetzung findet man in den Wahlprogrammen aber nur begrenzt. Man hat den Eindruck, dass man bei diesem Thema nicht alles zu Ende gedacht hat. Was wird etwa aus der Beitragsbemessungsgrenze? Welche Einkünfte werden beim Beitrag berücksichtigt oder muss man gleich alles über das Finanzamt regeln? Was wird an Leistungen versichert? Gibt es eine Grundversorgung und möglicherweise eine Tarifvielfalt? Nur eines scheint sicher – SPD, Grüne und Linke wollen die private Krankenversicherung abschaffen. Die CDU und die FDP wollen sie erhalten – mit einem großen Aber. Sie soll sich reformieren in Richtung GKV. Dazu passt die Diskussion über die Gebührenordnung für Ärzte. Ich erwarte nach der Wahl eine Konvergenz von PKV und GKV, auch mit Hilfe der CDU. Die reine Bürgerversicherung wird zu diesem Zeitpunkt noch nicht kommen.

Inwiefern betrifft das das Wohl und Wehe der PKV?

Natürlich will die PKV nicht in einer Bürgerversicherung aufgehen. Sie erwartet aber in Zukunft erhebliche wirtschaftliche Schwierigkeiten und will deshalb vor allem ihre Ausgaben begrenzen. Die Beihilfe hat das gleiche Problem und verfolgt deshalb das gleiche Ziel. Deshalb soll die Bundesärztekammer eine neue Gebührenordnung nur nach Zustimmung mit der privaten Krankenversicherer erarbeiten, bevor das Bundesgesundheitsministerium dazu seinen Segen gibt. Man kann sich drehen und wenden wie man will, das geht alles am besten über sattsam bekannte Mechanismen aus der GKV einschließlich der Budgetierung.

Wie eng ist das Thema mit einer möglichen Harmonisierung von EBM und GOÄ zu sehen?

Der Schlüssel zur PKV-Reform liegt nahezu alleine in der Novellierung der Gebührenordnung für Ärzte. Dabei geht es aber nur zum Teil um die inhaltliche Abstimmung und die Honorarfrage für die einzelnen Leistungen. Entscheidend ist der ordnungspolitische Teil der Reform am Paragrafenwerk und die Änderung der Bundesärzteordnung. Zentrale Bedeutung hat die gemeinsame Kommission aus privater Krankenversicherung, Beihilfe und Ärztekammer, die neu eingeführt wird. Diese schlägt neue Leistungen und Bewertungen vor. Im Unterschied zur Selbstverwaltung kann sie dies aber nicht endgültig bestimmen, sondern sie macht dem BMG ihre Vorschläge. Bei dem Kostendruck in der Beihilfe kann man sich vorstellen, in welche Richtung das Ministerium entscheiden wird.

Das Thema Ökonomisierung in Kliniken spielt auch beim Internistenkongress eine große Rolle. Sie sind ein Verfechter von Ärzten in der Führungsriege von Kliniken. Was können Ärzte besser als Ökonomen?

Mehr noch als in der Praxis dominiert die Ökonomie im Klinikbetrieb. Dort haben sich alle mit einem ordnungspolitischen Defizit abgefunden, was sie finanziell in erhebliche Schwierigkeiten bringt. Die Länder kommen ihrer gesetzlichen Pflicht nicht nach, ausreichend Investitionsmittel zur Verfügung zu stellen. Also müssen die an sich nur zur Kostendeckung vorgesehenen DRGs Gewinne abwerfen, um das Manko auszugleichen. Man hat den Eindruck, dass sich hier Kassen und Kliniken mit dem Missstand arrangiert haben und mit allen Tricks versuchen, die Probleme des Systems zu kaschieren. Dabei kommt die Behandlung des einzelnen Patienten regelrecht unter die Räder, wie selbst der Deutsche Ethikrat festgestellt hat. Von dem stammt auch der Vorschlag, kaufmännische Verwaltung, ärztliche Leitung und Pflegedienst in der Führungshierarchie des Krankenhauses auf eine Ebene zu heben. Vom Ethikrat werden die Ärzte expressis verbis aufgefordert, sich den Problemen entgegenzustellen. Ärzte sind deshalb für den Patienten besser als Ökonomen, weil sie die Behandlung dem Patienten von Angesicht zu Angesicht erläutern müssen.

Der Verwaltungsleiter macht seine Vorgaben am grünen Tisch und wird nicht mit den Menschen direkt konfrontiert. Wichtiger ist die Berufsordnung, an die sich ein Arzt auch im Krankenhaus zu halten hat. Danach darf er sich bei Therapieentscheidungen nicht von ökonomischen Vorgaben leiten lassen. Ein Krankenhaus ist eben kein Industriebetrieb. Deshalb brauchen wir wieder das Spannungsfeld von Ökonomen und Ärzten, zum Wohle des Patienten.

Was ist dran an der Behauptung, dass der Qualitätsbegriff in Kliniken als ökonomische Spar-Vehikel genutzt werden soll?

Hier geht es zu wie bei der Automobilindustrie und ihren Zulieferern. Erst gibt es Budgets. Wenn darunter die Qualität leidet, folgen Qualitätssicherungsprogramme. Typisch dafür sind die Qualitätsindikatoren, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nochmal neu justiert werden müssen. Dabei geht es nicht wirklich um eine bessere Versorgung, sondern man will über die Krankenhausfinanzierung steuern, welche Krankenhäuser vom Netz genommen werden müssen. Nichts gegen echte Qualitätssicherung; da muss man bei pay for performance aber darauf achten, dass nicht nur Gesunde behandelt und schwer Kranke besser nicht operiert werden. Denn dann stimmt nämlich die Ergebnisqualität. Ohne konsequent umgesetzte Indikationsqualität kann das Vorgehen für Patienten gefährlich werden.

Auch Niedergelassene stehen ökonomisch unter Druck. Es gibt wieder Tendenzen in Richtung Primärarztsystem. Wer wäre in einem solchen System der Gatekeeper?

So wie das Thema vom Hausärzteverband und von einzelnen Parteien diskutiert wird, meint man den Allgemeinarzt als Gatekeeper, der sich auch gerne Familienarzt nennen würde. Für die Patienten wird die freie Arztwahl eingeschränkt. Er kann ohne Überweisung nicht mehr zu Lasten der GKV zum Facharzt gehen. Konsequenterweise müsste er ohne Überweisung zum Selbstzahler werden. Ich bin mir auch nicht sicher, ob die Allgemeinärzte wissen, was sie sich mit einem solchen System antun. Der medizinische Sachverstand ist nicht zu unterschätzen, den man benötigt. Ich persönlich kann so etwas nur bewundern. Wissen die Allgemeinärzte auch, welcher ökonomische Druck sie als Gatekeeper von den Kostenträgern erwartet? Die Hausärzte sollten sich noch einmal genau überlegen, ob sie das in einem so ökonomisch orientierten System wie in Deutschland wirklich wollen.

Wie kriegt man den Fokus vom Allgemeinarzt auf den Grundversorger?

Am besten lösen wir uns von der derzeitigen Ordnungspolitik und betrachten die Versorgungsrealität. Wir haben zwar eine Hausarzt-/Facharzt-Trennung, aber nur beim Honorar. Wir benötigen eine neue Grundversorgung, in der die derzeitige hausärztliche Versorgung aufgeht. In dieser finden wir neben dem Allgemeinarzt, dem Kinderarzt auch Augenarzt, Frauenarzt, HNO-Arzt, Orthopäden und vor allem auch Internisten ohne Schwerpunkt, unabhängig davon, ob sie zur Zeit im hausärztlichen oder fachärztlichen Bereich angemeldet sind. Das zukünftige Vergütungssystem sollte möglichst ohne Budgetierung neu gestaltet werden. Pauschalen sollten bei der Grundversorgung bevorzugt werden, die Einzelleistungsvergütung beim spezialisierten Facharzt. Dabei könnte ich mir sogar beim spezialisierten Facharzt einen Überweisungsvorbehalt denken.

Müsste die Diskussion nicht auch zu einem Überdenken ambulanter und stationärer Versorgungsstrukturen führen, so wie es kürzlich die Friedrich-Ebert-Stiftung gefordert hat?

Natürlich führt diese Diskussion, wenn sie konsequent weitergeführt wird, zu einem radikalen Umdenken. Man kann künstliche Versorgungsgrenzen nicht auflösen, ohne dass die Versorgungsebenen selbst betroffen sind. Der Vorschlag der Friedrich-Ebert-Stiftung ist ausgesprochen gut formuliert, zeichnet sich jedoch durch manche Inkonsequenz der Denke aus. Auf der einen Seite will man das System öffnen, auf der anderen Seite die fachärztliche Versorgung am Krankenhaus ansiedeln und eine Gatekeeperfunktion des Allgemeinarztes einführen. Die Widersprüche sind vielleicht durch die Zusammensetzung des Beratergremiums zu erklären.

Thema Weiterbildungsordnung: Von Ihnen habe ich gelernt, dass eine klar formulierte Weiterbildungsordnung für Abrechnungsfragen ambulant und stationär als Grundlage benötigt wird. Was sind die Knackpunkte?

Die Diskussion in der Muster-Weiterbildungsordnung in Abrechnungsfragen ist nach dem BSG-Urteil aus dem letzten Jahr endgültig entschieden. Hier wird klargestellt, dass die Leistungsdefinition in der Weiterbildungsordnung für Abrechnungsfragen allein entscheidend ist. Die Bundesärztekammer wird sich ihrer sozialrechtlichen Aufgabe in diesem Punkt nicht mehr entziehen können. Man wird die fachliche Definition wohl unter beiden Oberbegriffen "Kennen" und "Können" ablegen.

Über diesen sozialrechtlichen Auftrag droht ein Verteilungskampf der Fachgruppen und der Schwerpunkte nach dem Motto, wer darf was? Dieser darf nicht so weit gehen, dass dabei ganze Schwerpunkte in ihrer Existenz bedroht werden. In der Praxis ist bereits vieles andiskutiert, aber noch nicht endgültig abgestimmt. Offene Fragen gibt es auch über Richtzahlen und über die erhoffte inhaltliche Entrümpelung der Muster-Weiterbildungsordnung.

Wie sehen Sie die Terminoption, dass die große Weiterbildungsreform beim Ärztetag 2019 verabschiedet werden kann?

Nach dem letzten Stand der Diskussionen bin ich mir sicher, dass unter dem zuständigen Präsidenten der Landesärztekammer Schleswig-Holstein, Herrn Bartmann, und mit Frau Güntert von der Bundesärztekammer in 2019 eine neue Muster-Weiterbildungsordnung verabschiedet wird.

[27.04.2017, 09:43:26]
Uwe Wolfgang Popert 
Internisten brauchen geförderte Weiterbildungszeit in der Praxis
Herr Spiess ist Kardiologe verkennt (bewusst?) die Realität: Allgemein-Internisten lassen sich ja jetzt schon als Hausärzte nieder. Mit Problemen, denn sie wurden vorwiegend für die Arbeit im Krankenhaus ausgebildet.
Die Arbeit in der Praxis ist aber vom Spektrum und den bürokratischen und menschlichen Anforderungen deutlich anders!
Von dem Wissen der Allgemeinmedizin beherrschen Allgemein-Internisten immerhin 30-40 %, und darüber hinaus eine Menge zu technischen Untersuchungsverfahren, die sie in der hausärztlichen Praxis weder benötigen noch abrechnen können. Damit ist eine Niederlassung schwierig. => Deswegen sollten sie eine geförderte (!) Weiterbildungszeit in einer guten Allgemeinpraxis bekommen - wie andere Quereinsteiger auch. zum Beitrag »

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