Ärzte Zeitung, 18.05.2015
 

Von der Klinik-DRG zur ASV-DRG

Wie wird kalkuliert?

Lässt sich für die ASV nach Paragraf 116b aus dem vorhandenen DRG-System eine Vergütungssystematik herleiten? Es kann funktionieren, zeigt ein Gutachten für den BDI.

Von Helmut Laschet

Wie wird kalkuliert?

Wie kalkuliert man eine ambulante DRG? Der BDI hat es gestestet.

© Schuppich/fotolia.com

FRANKFURT/MAIN. Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) wird derzeit über eine Krücke finanziert: den Einheitlichen Bewertungsmaßstab. So sieht es Paragraf 116b Absatz 6 Satz 8 vor.

Eigentlich hat der Gesetzgeber eine Honorierung nach der DRG-Systematik in Form diagnosebezogener Gebührenpositionen vorgesehen. Die Vertragspartner Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und GKV-Spitzenverband sollten, ausgehend vom einheitlichen Bewertungsmaßstab diagnosebezogene Gebührenpositionen völlig neu kalkulieren.

Wie die Erfahrungen mit EBM-Reformen zeigen, kann das Jahre dauern - da mit der DKG ein dritter Verhandlungspartner im Spiel ist, wird alles noch komplizierter.

Geht es nicht auch einfacher? Das sollte Dr. Michael Wilke von "inspiring health" im Auftrag des Berufsverbandes Deutscher Internisten (BDI) herausfinden, indem bestehende DRG-Vergütungen für stationäre onkologische DRG für die ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen modifiziert werden.

Innovationsoffene Vergütung

Eines der Probleme bei der Abrechnung nach dem EBM ist, dass alle dort enthaltenen Leistungen dem Erlaubnisvorbehalt des GBA unterliegen. Was er nicht ausdrücklich als GKV-Leistung zugelassen hat, kann auch nicht in den EBM aufgenommen werden. Für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung gilt aber - wie für Klinikleistungen generell - der Verbotsvorbehalt.

Das heißt: Dieser Versorgungsbereich ist innovationsoffen, evaluiert werden kann (und soll) nur im Nachhinein. Damit werden gleiche Wettbewerbsbedingungen für niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser geschaffen.

Ein weiterer Punkt, so BDI-Vorstandsmitglied Dr. Hans Friedrich Spies ist, dass 116b-Leistungen im Ärzteteam erbracht werden, während die EBM-Leistungen auf Leistungen einzelner Ärzte abstellen.

In seinem Gutachten hat Wilke nun den Versuch unternommen, modellhaft vier DRGs im Indikationsgebiet Onkologie von den stationären auf ambulante Fallpauschalen umzurechnen.

Grundsätzlich werden die Fallpauschalen abgeleitet aus den Kostenrechnungen einer Repräsentativauswahl von Krankenhäusern. Üblicherweise erfolgt dies über eine Matrix, in deren Spalten die Kostenarten - ärztlicher Dienst, Pflege, Arzneimittel, Medizintechnik und weitere Kostenarten aufgeführt werden - und in deren Zeilen die Kostenstellen - Normalstation, Intensivstation, OP, Diagnostik, Radiologie, Labor - aufgelistet werden.

So weiß man genau, an welchem Ort welche Art von Kosten diagnosebezogen entstanden ist. Die Summe der Zeilen und Spalten ergibt den Geldwert der stationären DRG.

Die Kostenbereinigung

Für eine ambulante Versorgung muss diese DRG nun bereinigt werden, um jene Kosten, die im unterschiedlich zur stationären Behandlung nicht anfallen. Korrekturbedürftig sind in allererster Linie jene Kosten, die vor allem durch die Verweildauer bestimmt sind, das sind primär die auf die Kostenstellen Normal- und Intensivstation entfallenden Kosten.

Allerdings verbleibt ein Restposten, der mit einer "Verweildauer" von 0,25 Tagen normativ und damit verhandlungsfähig angesetzt wurde.

Beträgt die durchschnittliche Verweildauer bei stationärer Behandlung zehn Tage, müssten die Gesamtkosten dieser beiden Kostenstellen durch 40 dividiert werden.

Eine weitere wesentliche Modifikation ist deshalb notwendig, weil in der ambulanten Versorgung Arzneimittel auf Rezept aus der Apotheke bezogen und nicht über die ärztliche Vergütung finanziert werden, werden in der stationären Versorgung Arzneimittelkosten in der DRG einkalkuliert sind. Folglich müssen Arzneimittelkosten für die ASV-DRG herausgerechnet werden.

Neben anderen kleineren Korrekturen im Detail ergibt sich dann eine Fallpauschale für diagnoseabhängige Leistungen in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung. Sie beträgt nur ein Bruchteil der stationären Ausgangs-Fallpauschale.

Beispiel DRG G46C: Sie vermindert sich von insgesamt 2816 auf 486 Euro, unter anderem deshalb, weil sich die verweildauergetriebenen Kosten der Normalstation von 1344 auf knapp 38 Euro vermindern.

Interne Honorarverteilung

Allerdings müssen die teilnehmenden niedergelassenen Ärzte sich mit weiteren Veränderungen vertraut machen:

DRG-Fälle werden anders gezählt als in der konventionellen vertragsärztlichen Versorgung; im Regelfall reicht eine DRG über 30 Tage, in der Onkologie, etwa bei Infusionen, löst jede Behandlung einen Fall aus.

Die DRG honoriert die Leistung des Teams, das Team muss einen internen Verteilungsschlüssel für das vereinnahmte Honorar vereinbaren.

Die DRG enthält auch veranlasste Leistungen, etwa in der Radiologie. Das sollte sorgsame Indikationsstellung induzieren. Aber es hat auch Einfluss auf die Art der Honorierung der eingekauften Leistung - pauschal oder nach Einzelleistung.

Voraussetzung für die Funktionstüchtigkeit der DRG ist eine hinreichend große Fallzahl, durch die sich das Kostenrisiko besonders aufwendiger Fälle kompensieren lässt.

Gegenwärtig stellen Spies und Wilke das Vergütungsmodell den Stakeholdern vor. Hierbei, so berichtet Spies, zeigt sich eine typische Schwäche des deutschen Gesundheitssystems: sektorenverhaftetes Denken. Jenseits des EBM und seiner Kalkulationssystematik scheint es für die KBV schwierig zu sein, sich eine andere Welt vorzustellen.

Und das Gleiche vermutet Spies auch beim GKV-Spitzenverband, in dem die jeweiligen Abteilungen in konträren Denkmustern verhaftet sind.

Für die ASV wäre die Abteilung für die Vertragsärzte zuständig - und die denkt in EBM-Kategorien. Die Gespräche mit dem Kassenverband stehen aber noch aus.

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