Ärzte Zeitung, 27.05.2016
 

Private Pflegeversicherung

Medicproof geht Arbeit nicht aus

Die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit ist das Geschäft der Medicproof GmbH. Nicht nur an der Zahl der beschäftigten Gutachter gemessen stehen die Zeichen für die Tochterfirma des PKVVerbands auf Expansion.

KÖLN. Bei Medicproof, dem medizinischen Dienst der privaten Kranken- und Pflegeversicherer, steht 2016 ganz im Zeichen des zweiten Pflegestärkungsgesetzes.

Mit Blick auf das neue Begutachtungsverfahren und die Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade werden die technischen Systeme umgestellt und die Gutachter entsprechend geschult.

Deshalb nimmt das Kölner Unternehmen nach Jahren des kontinuierlichen Zuwachses in diesem Jahr keine neuen Gutachter in sein Netzwerk auf, berichtet Geschäftsführerin Dr. Franziska Kuhlmann.

"Mittelfristig werden wir aber wieder in die Akquise gehen". Ende 2015 hat Medicproof insgesamt 1168 Gutachter beschäftigt, das waren knapp sieben Prozent mehr als ein Jahr zuvor. Wegen der anstehenden Herausforderungen habe das Unternehmen das Gutachternetz im vergangenen Jahr bewusst ausgebaut, sagt die Geschäftsführerin. Rund drei Viertel der Gutachter seien Ärzte, ein Viertel Pflegefachkräfte.

Begutachtungsaufwand nimmt zu

Kuhlmann rechnet damit, dass der Begutachtungs-Aufwand in der privaten Pflegepflichtversicherung als Folge der demografischen Entwicklung stärker zunehmen wird als in der sozialen Pflegeversicherung. Der Grund: Die Privatversicherten werden im Schnitt älter, und sie bleiben länger in den einzelnen Pflegestufen.

2015 hat Medicproof 154.771 Pflegegutachten für Privatversicherte erstellt (+6,0 Prozent). Wie in der GKV gilt auch in der PKV für die Bearbeitung von Anträgen auf Pflegeleistungen eine Frist von 25 Tagen. Medicproof konnte diese Frist nach eigenen Angaben 2015 bei 97 Prozent aller Aufträge einhalten.

Bei den im vorigen Jahr bearbeiteten Aufträgen handelte es sich den Angaben zufolge in 37 Prozent um Erstgutachten zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit und der Zuordnung einer Pflegestufe.

Bei 24 Prozent hätten Versicherte eine Veränderung des Pflegeaufwandes oder der Pflegesituation angezeigt, bei zwölf Prozent hätten die Versicherer ein Wiederholungsgutachten in Auftrag gegeben. Hinzu kamen wiederholte Erstgutachten, Pflegehilfsmittelgutachten und Zweitgutachten.

Bilanz: Die Gutachter stuften 40 Prozent der Pflegebedürftigen in Pflegestufe 1 ein, 32 Prozent in Stufe 2 und zwölf Prozent in Stufe 3. 17 Prozent erhielten Pflegestufe 0, bei zwölf Prozent stellten die Gutachter eine nicht oder nicht erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz fest, bei vier Prozent eine erheblich eingeschränkte und bei einem Prozent eine in erhöhtem Maße eingeschränkte Alltagskompetenz.

Bei den Erstgutachten dominierte die Stufe 1 mit 48 Prozent deutlicher. Dort entfielen 27 Prozent auf Stufe 0, 20 Prozent auf Stufe 2 und vier Prozent auf Stufe 3. Gegenüber dem Vorjahr gab es nur wenige Veränderungen bei der Einstufung, berichtet Kuhlmann. "Spannend wird es im nächsten Jahr."

Qualität stimmt

Die Gutachten werden komplett elektronisch übermittelt. "Wir haben keine Papier-Gutachten mehr", so Kuhlmann. Die Software, die von den Gutachtern benutzt wird, sei inzwischen aber veraltet. Die Implementierung einer neuen Software erfolgt gleichzeitig mit der Systemumstellung für die neue Begutachtungsmethodik.

Mit der Qualität der von den Ärzten und Pflegefachkräften erstellten Gutachten ist Kuhlmann zufrieden. "Wir haben eine niedrige Beschwerdequote und wenig Rückfragen." Die Fluktuation bei den Gutachtern sei gering. (iss)

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