Polypharmazie ist auch ein Problem der Leitlinien

Berlin. Mehr als die Hälfte der Patientinnen und Patienten ab 65 Jahren nehmen fünf oder mehr verschiedene Medikamente pro Tag ein, sind also von Polypharmazie und den damit verbundenen Risiken betroffen. Dies geht aus dem heute veröffentlichten Arzneimittel-Kompass 2022 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) hervor.

Demnach stieg die Menge der verordneten Tagesdosen der GKV-Versicherten in den vergangenen zehn Jahren um etwa zwölf Prozent. Wurden diesen älteren Patienten 2012 im Mittel noch 3,9 verschiedene Medikamente verordnet, waren es 2021 im Mittel bereits 4,4 Medikamente pro Tag. Meist sind dann verschiedene Behandler beteiligt, die oft nicht wissen, was von den Kollegen verordnet wird.

„Ein Teil der Polypharmazie beruht auf Leitlinien-gerechter Behandlung“, erläutert die Mitherausgeberin des Arzneimittel- Kompass, Professorin Petra Thürmann. Auch heute noch behandelten viele fachspezifische Leitlinien „nicht ausreichend das Problem der Multimorbidität und ,konkurrierender‘ Erkrankungen“.

Zudem schlössen die den Leitlinien zugrunde liegenden Studien multimorbide und gebrechliche Patientinnen meist aus, sodass auch die Evidenz für den Nutzen in dieser Population nicht gesichert sei, so Thürmann weiter. Neben der erhöhten Wahrscheinlichkeit, Wechsel- oder Nebenwirkungen zu erleiden, nehme auch das Risiko ein „potenziell unangemessenes Medikament für ältere Menschen“ zu erhalten, zu.

Kritisches Hinterfragen nötig

Zu den „potenziell inadäquaten Medikamenten“ (PIM) werden Medikamente gezählt, für die – nach einem Expertenkonsens – das Nutzen/Risiko-Verhältnis bei älteren Menschen ungünstig ist. Thürmann: „Medikamentennebenwirkungen wie Müdigkeit, Blutdruckabfall, Sehstörungen, sind schon für einen jüngeren Menschen lästig, können aber bei einem älteren Menschen lebensbedrohlich sein und zu Stürzen oder kognitiven Einbußen führen.“

Nach der neuen PRISCUS 2.0-Liste erhielt 2021 knapp die Hälfte (49,5 Prozent) der 16,4 Millionen älteren GKV-Versicherten mindestens ein PIM verordnet. Für den deutschen Arzneimittelmarkt sind diese Wirkstoffe, teilweise auch mit Dosisobergrenzen und Behandlungsdauer auf der PRISCUS-Liste aufgeführt. Diese wurde 2010 erstmals publiziert und in diesem Jahr aktualisiert (https://www.priscus2-0.de).

In allen Altersgruppen über 65 Jahren erhielten Frauen stets deutlich mehr potenziell unangemessene Medikamente verordnet als Männer. Ab dem 85. Lebensjahr gingen die PIM-Verordnungen allerdings für beide Geschlechter zusammen betrachtet zurück. Auch insgesamt stagniere die Verordnungsmenge seit 2016.

„Insgesamt sollte die Tatsache, dass jeder zweite ältere GKV-Versicherte im Jahr ein potenziell unangemessenes Medikament erhält, grundsätzlich zu kritischem Hinterfragen führen. Schließlich war für die originale PRISCUS-Liste nachgewiesen, dass die Einnahme von Medikamenten dieser Liste mit einem erhöhten Risiko für Krankenhausaufnahmen, zum Beispiel auch Frakturen, verbunden ist.“

2021 wurden insgesamt 3,2 Milliarden definierte Tagesdosen an PIM-Wirkstoffen der PRISCUS 2.0-Liste verordnet, während es nach der originalen PRISCUS 1.0-Liste nur 404,3 Millionen definierte Tagesdosen waren. Thürmann: „Es lohnt sich also einen Blick auf die Veränderung der Liste zu werfen und auf Wirkstoffklassen- und teilweise sogar auf Wirkstoffebene zu betrachten.“

Die häufigsten Verordnungen

Gut die Hälfte der potenziell unangemessenen Medikamente bezieht sich laut Arzneimittel-Kompass auf Verordnungen von Magenschutzpräparaten, also Protonenpumpeninhibitoren, die etwa bei Beschwerden wie saurem Aufstoßen bis hin zum manifesten Magen-Darm-Geschwür verordnet werden. Als PIM wurde in der Analyse nur gewertet, wenn eine Dauertherapie von mehr als acht Wochen aus den Verordnungszahlen erkennbar war.

Thürmann: „Insofern ist hier eine Unschärfe in der Berechnung enthalten. Ebenso wird eine Behandlung mit Gerinnungshemmern in der Regel dauerhaft durchgeführt, sodass auch eine längere Einnahme von Protonenpumpenhemmern gerechtfertigt ist. Nichtsdestotrotz ist die langfristige Einnahme dieser Medikamente vor allem bei älteren Menschen mit einem erhöhten Risiko für Osteoporose, Knochenbrüche und bestimmten Infektionen verbunden.

Protonenpumpenhemmer sind diejenigen Medikamente, bei denen am häufigsten das Potenzial besteht, sie nach kritischer Indikationsstellung abzusetzen.“ Ebenfalls zu den häufig verordneten potenziell unangemessenen Medikamenten zählen einige Wirkstoffe gegen Schmerzen, Antidepressiva und Medikamente bei Blasen- und Prostatabeschwerden.

„Es stellt sich natürlich die Frage, inwieweit man auf diese Medikamente verzichten kann“, erläutert Thürmann. Bei den Protonenpumpenhemmern gibt es nach ihren Worten sehr gute Studien, „die zeigen, dass man in der Dauertherapie oftmals auf diese Medikamente verzichten kann beziehungsweise sie in niedriger Dosis oder nur bei Bedarf einnimmt. Aber offenbar scheint es ein Potenzial zu geben, denn wir sehen eine erhebliche Variabilität in den Verordnungen zwischen den Bundesländern beziehungsweise KV-Bezirken.“

Regionale Unterschiede

Während in Mecklenburg-Vorpommern 54,7 Prozent der älteren GKV-Versicherten ein PIM erhielten, waren es den Erkenntnissen zufolge in Sachsen-Anhalt nur 47,4 Prozent der Seniorinnen.

Auch eine regionale Analyse aus dem Jahr 2010 mit der originalen PRISCUS-Liste zeigte, dass die PIM-Verordnungsprävalenz in Sachsen-Anhalt mit am niedrigsten war. Diese sind nun auch etwa in Bayern relativ niedrig, das 2010 noch zu den Bundesländern mit relativ hoher PIM-Prävalenz gehörte. Die Verordnungsprävalenz im Saarland war 2010 am höchsten; dieses Bundesland belegt nun Rang 2.

Thürmann: „Aufgrund der zahlreichen Neuerungen in der PRISCUS 2.0-Liste ist es schwer, zu erklären, welche regionalen spezifischen Maßnahmen zu einer geringeren Rate an PIM-Verordnungen führen. Jedoch zeigen sowohl die regionalen als auch die im Buch gezeigten Unterschiede zwischen Facharztgruppen Präferenzen der Verordnerinnen auf, die sich im Laufe der nächsten Jahre durch vermehrte Aufmerksamkeit verändern können. Dann wird sich erweisen, ob die Anwendung von Medikamenten der PRISCUS 2.0-Liste messbar mit erhöhten Risiken verbunden ist und ob es adäquate therapeutische Alternativen gibt beziehungsweise diese genutzt werden.“ (Ebert-Rall)