Abwarten schlägt Op bei Lebensqualität

ATHEN. Es ist eigentlich nicht überraschend: Verzichten Männer mit lokal begrenztem Prostata-Ca auf eine Operation oder Bestrahlung, haben sie auch weniger Probleme mit Blase, Darm oder der sexuellen Funktion. Erstaunlich ist vielmehr, dass sich die Lebensqualität bei den behandelten Männern seit Mitte der 1990er-Jahre kaum verbessert hat. Darauf deutet eine Analyse von 18 Studien mit rund 13.600 Patienten.

Für die Analyse hat ein Team um Dr. Michael Lardas vom Leto-Krankenhaus in Athen drei randomisiert-kontrollierte Untersuchungen sowie 15 nichtrandomisierte prospektive Vergleichsstudien ausgewertet (European Urology 2017; online 28. Juli). Alle hatten Angaben zur Lebensqualität erfasst und eine Nachbeobachtungsdauer von mindestens einem Jahr. Teilnehmer waren Männer mit T1- bis T2c-Tumoren ohne Vorbehandlung. Lardas und Mitarbeiter verglichen die krebsbedingte Lebensqualität bei kontrolliertem Abwarten, radikaler Prostatektomie, externer Bestrahlung sowie Brachytherapie.

Darmprobleme nach Bestrahlung

Einen direkten Vergleich zwischen drei der Modalitäten ermöglichte die aktuelle randomisierte Studie "Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT)" mit über 1600 Teilnehmern. Hier erbrachten zwar allgemeine Fragebögen über sechs Jahre hinweg keine größeren Differenzen bei der Lebensqualität, wohl aber spezifischere Tools zu Erfassung von Harnwegsbeschwerden und sexuellen Funktionsstörungen: Wie erwartet, schnitt die Op bei Harnkontinenz und sexueller Funktion deutlich schlechter ab als das kontrollierte Abwarten, und bei einer externen Bestrahlung zeigten sich vermehrt Darmprobleme.

Zwei Studien mit rund 370 Männern prüften randomisiert-kontrolliert die Op gegen eine Brachytherapie. Auch hier traten nach der Op vermehrt Probleme mit der Harnkontinenz auf, dagegen wurden unter der Brachytherapie häufiger Harnwegsirritationen beobachtet.

Ein ähnliches Bild ergab sich in den nichtrandomisierten Studien: Männer mit externer Bestrahlung oder Brachytherapie litten signifikant häufiger unter Darmproblemen, mussten sich dafür aber nicht wie die operierten vermehrt über Erektionsstörungen und Inkontinenz ärgern. In beiden Gruppen gab es wiederum weniger Probleme mit Harnverhalt als vor der Therapie.

Die Resultate waren aber nicht immer konsistent: Gelegentlich verschlechterten sich nach der Brachytherapie sämtliche Lebensqualitätsparameter, was schlicht daran gelegen haben könnte, dass sich besonders morbide Männer für diese Therapie entschieden hatten. In einer Langzeitstudie glichen sich die Resultate zudem nach etwa 15 Jahren an. Unterm Strich fahren also die Männer bei der Lebensqualität am besten, die mit kontrolliertem Beobachten auskommen.

In einem Editorial zu der Publikation weist der Urologe Dr. David Penson von der Vanderbilt-Universität in Nashville darauf hin, dass sich trotz Fortschritten in den Op- und Bestrahlungstechniken bei der Lebensqualität nicht viel geändert hat. So seien die Raten für sexuelle Probleme und Inkontinenz in Studien aus den 1990er-Jahren vergleichbar hoch wie in aktuell publizierten Untersuchungen. Bei der Strahlentherapie deuteten sich zwar leichte Verbesserungen dahingehend an, dass es inzwischen etwas seltener zu Darmbeschwerden als früher komme, die Unterschiede seien aber gering und stellten keinen therapeutischen Durchbruch dar. "Wir müssen wohl akzeptieren, dass wir das Ergebnis durch technische Änderungen nicht weiter verbessern können", schreibt Penson.

Impotenzrate von 81 Prozent

Als Beispiel nannte er eine Impotenzrate von 81 Prozent bei Männern mit Prostatektomie in der multizentrischen ProtecT-Studie. In größeren Einzelzentrenstudien habe die Potenz dagegen bei teilweise über 80 Prozent der Männer erhalten werden können. ProtecT spiegle aber wohl eher das wider, was den durchschnittlichen Mann mit lokal begrenzten Prostata-Ca erwarte, wenn er an einem durchschnittlichen Zentrum operiert werde. Solche Daten eigneten sich daher eher für das "Shared Decision Making" als die überoptimalen Resultate einiger spezialisierter Zentren.