Auf den richtigen Einsatz von Opioiden kommt es an!
Die Therapie mit Opioiden bei chronischen Schmerzen hat mehrere Vorteile: etwa die fehlende Organtoxizität oder die gute Kombinierbarkeit mit anderen (Ko-)Analgetika.
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Opioide sind auch für multimorbide Patienten mit chronischen Schmerzen aufgrund der fehlenden Organtoxizität gut geeignet.
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NEU-ISENBURG. Opioide - über diese Wirkstoffgruppe wird seit Jahrzehnten kontrovers diskutiert, und es "besteht heute ein Nebeneinander von Vorurteilen, kritischen Einstellungen und einem eher verharmlosenden Verschreibungsverhalten", beschreibt Dr. Thomas Nolte vom Schmerz- und Palliativzentrum Rhein Main in Wiesbaden die Spannweite (MMW Fortschr Med 2010; 44: 87). Sinnvoll und richtig angewandt sind Opioidanalgetika jedoch für viele Patienten mit chronischen Schmerzen eine adäquate Therapie.
Opioide sind bei allen somatisch bedingten Schmerzformen wirksam. Zur Vorsicht rät Nolte bei Patienten mit Suchtanamnese, mit somatoformen Schmerzstörungen oder mit organischen Erkrankungen, die stark psychisch überlagert sind. Bei etwa einem Drittel der Patienten seien die somatischen Schmerzen mit Angst oder Depression assoziiert, was ein sehr differenziertes Vorgehen und ein engmaschiges Therapiemonitoring erforderlich mache.
Ein großer Vorteil der Opioidtherapie ist ihre fehlende Organtoxizität. Dadurch sind sie gut für die Dauertherapie bei multimorbiden Patienten mit chronischen Schmerzen einsetzbar, so etwa bei Patienten, bei denen NSAR generell kontraindiziert sind. Hierzu gehören Patienten mit chronischen Erkrankungen von Magen und Darm, des Herzens, der Leber sowie mit Störungen des Blutbildes und der Blutgerinnung.
Von Vorteil ist auch, dass Opioide gut mit anderen Analgetika und Koanalgetika kombiniert werden können. So lassen sich etwa neuropathische Schmerzen oft erst mit einer Kombinationstherapie aus Opioid, Antikonvulsivum und / oder Antidepressivum adäquat lindern.
Zudem ist von Vorteil, dass es für die Opioide der WHO-Stufe 3 (Ausnahme: Buprenorphin) keine Dosisobergrenzen gibt.
Wesentlich für den Erfolg einer Opioidtherapie ist die individuell abgestimmte Therapie, die die aktuelle Schmerzsituation und deren Veränderung im Laufe der Zeit berücksichtigt. Sowohl zu Therapiebeginn als auch bei jeder Änderung der Medikation müssen die Patienten im Hinblick auf erwünschte und unerwünschte Wirkungen engmaschig überwacht werden, betont Nolte.
Für die Opioide gibt es keine Standarddosierungen, die Dosierung richtet sich nach der Schmerzstärke. Bewährt hat sich, bei Patienten, die bislang noch nicht mit Opioiden behandelt sind, mit der niedrigsten Dosis eines Opioids - möglichst oral in Retardformulierung - zu beginnen. Diese wird dann langsam, je nach Verträglichkeit, in den folgenden Tagen gesteigert. Bei einem langsamen Therapiestart ist das Ausmaß opioidtypischer zentraler Nebenwirkungen geringer. Kognitive Störungen, Übelkeit und Erbrechen treten vor allem während der ersten Wochen auf und werden dann schwächer oder bilden sich vollends zurück. Deshalb sollten die Patienten gegen Übelkeit / Erbrechen sofort ein Antiemetikum zur Hand haben, das sie meist nach ein bis zwei Wochen wieder absetzen können. Die Obstipation dagegen ist eine dauerhafte opioidtypische Wirkung, die entsprechende therapiebegleitende Maßnahmen erfordert.
Um eine gleichbleibende, anhaltende Analgesie zu gewährleisten, ist die Einnahme von Retardopioiden oder die Applikation von transdermalen Pflastern nach festem Zeitschema notwendig. Werden die Schmerzen zum Ende eines Dosierungsintervalls immer wieder stärker, beruht dies auf dem abgesunkenen, nicht mehr ausreichenden Wirkspiegel. Hier muss dann entweder das Dosisintervall verkürzt, die Dosierung erhöht oder eine andere Darreichungsform gewählt werden.
