Empfehlungen zur Sepsis-Therapie infrage gestellt
JENA/JERUSALEM (ob). Zwei neue Studien nähren Zweifel an gängigen Empfehlungen zur Therapie bei schwerer Sepsis oder septischem Schock. Danach fehlt bei Behandlungen wie intensivierter Insulintherapie oder Volumenersatz mit Hydroxyethylstärke nicht nur der erhoffte Nutzen - sie scheinen sogar mit Risiken verbunden zu sein. Die Ergebnisse wurden jüngst im "New England Journal of Medicine" (358, 2008, 125 - 139) veröffentlicht.
Veröffentlicht:Ziel des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung unterstützten Kompetenznetzes Sepsis (Sep/Net) ist, die auf Intensivstationen häufig sehr variabel praktizierte Sepsis-Therapie auf eine gesicherte wissenschaftliche Basis zu stellen. Diesem Ziel sollte auch die von Professor Konrad Reinhart und Dr. Frank Brunkhorst von der Universität Jena geleitete VISEP*-Studie dienen.
Gleich zwei intensivmedizinische Interventionen bei schwer kranken Sepsis-Patienten sind in dieser Studie geprüft worden: zum einen die intensivierte Insulintherapie (Blutzucker-Zielbereich 80 - 110 mg/dl) im Vergleich zur konventionellen Insulintherapie, zum anderen der kolloidale Volumenersatz (Hydroxyethylstärke, HES) im Vergleich zur kristalloiden Substitution (Ringer-Laktat-Lösung).
Mehr schwere Hypoglykämien bei intensivierter Insulintherapie
Moderne HES-Lösungen sind offenbar besser verträglich.
Im April 2005 ist der Vergleich der Insulintherapien nach Aufnahme von 488 Patienten in die Studie auf Anraten eines unabhängigen Experten-Komitees vorzeitig beendet worden. Grund dafür war eine erhöhte Inzidenz von schweren Hypoglykämien bei intensivierter Insulintherapie im Vergleich zur Kontrollgruppe (17,0 versus 4,1 Prozent).
Bei der Sterberate zum Zeitpunkt nach 28 Tagen (24,7 versus 26,0 Prozent) und nach 90 Tagen (39,7 versus 35,4 Prozent) gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden antiglykämischen Behandlungsstrategien. Diese Daten bestätigen Ergebnisse einer belgischen Arbeitsgruppe, die bei internistischen Intensivpatienten ebenfalls keinen Effekt der intensivierten Insulintherapie auf die Sterberate im Krankenhaus nachweisen konnte.
Kritiker betonen Unterschiede von modernen HES-Lösungen
Der Vergleich der beiden Volumenersatztherapien zur Kreislaufstabilisierung wurde zunächst fortgesetzt. Doch auch dieser Studienarm fand nach einer Interimsanalyse ein vorzeitiges Ende. Der Grund: Patienten mit HES (10 Prozent; Substitutionsgrad 200/0,5) entwickelten häufiger ein akutes Nierenversagen als Patienten, die Ringer-Laktat-Lösung erhielten (35 versus 23 Prozent).
Zudem war zum Zeitpunkt nach 90 Tagen in der HES-Gruppe als Trend ein Anstieg der Sterberate erkennbar (41 versus 34 Prozent). Die Studienautoren leiten aus den Ergebnissen die Empfehlung ab, auf HESLösungen bei Sepsis-Patienten zu verzichten.
Diese Empfehlung ist bei deutschen Intensivmedizinern nicht auf ungeteilte Zustimmung gestoßen. Bereits vor Veröffentlichung der VISEP-Studie hat es darüber kontroverse Diskussionen gegeben. Ein Einwand der Kritiker: In der Studie sei eine veraltete HES-Lösung geprüft worden. Neue niedermolekulare Stärkelösungen der 3. Generation (HES 6 Prozent; 130/0,4) zeichneten sich durch eine bessere Verträglichkeit aus. Bis heute gebe es dafür keine Hinweise auf eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion.
Die zusammen mit der VISEPStudie veröffentlichte internationale CORTICUS*-Studie weckt Zweifel an der üblichen Praxis der niedrig dosierten Hydrocortison-Therapie bei septischem Schock. In dieser Studie war die Mortalitätsrate nach 28 Tagen (primärer Endpunkt) in der Hydrocortison-Gruppe numerisch - wenn auch nicht statistisch signifikant - höher als in der Placebo-Gruppe (34,3 versus 31,5 Prozent).
Die Hoffnung bestand, mittels Corticotropin-Test Patienten identifizieren zu können, die von einer Steroidtherapie in "physiologischer" Dosierung besonders profitieren würden. Das sind Patienten, die auf die Corticotropin-Stimulation nicht mit einem Anstieg des Cortisolspiegels reagieren, also eine Nebenniereninsuffizienz aufweisen. Doch auch in dieser Subgruppe (47 Prozent der Studienteilnehmer) war kein positiver Einfluss von Hydrocortison auf die Überlebensrate auszumachen. Zudem traten in der damit behandelten Gruppe vermehrt Hyperglykämien, Hypernatriämien und Superinfektionen auf.
Die statistische Teststärke der Studie reiche allerdings nicht aus, um zu einer definitiven Klärung zu gelangen, stellt Dr. Simon Finfer aus Sydney in einem Editorial fest. Als "vielleicht größten Dienst, den wir unseren Patienten tun können", fordert er große und qualitativ hochwertige Studien, um künftig eine Intensivmedizin praktizieren zu können, die auf einer "robusten Evidenz" gründet.
In Deutschland erkranken jährlich etwa 150 000 Menschen an Sepsis, 60 000 sterben daran. Sepsis rangiert damit an dritter Stelle der häufigsten Todesursachen.
*VISEP: Volumen- und Insulintherapie bei schwerer Sepsis
*CORTICUS: Corticoid Therapy of Septic Shock
