Insultrisiko bei Niereninsuffizienz unterschätzt

HANNOVER. Die Prävalenz einer chronischen Niereninsuffizienz hat sich in der vergangenen Dekade verdoppelt und liegt nun in Industrienationen bei zehn bis 20 Prozent, bei den über 70-Jährigen erreicht sie sogar fast 40 Prozent. Darauf hat Professor Wolf-Rüdiger Schäbitz von der Neurologischen Klinik in Bielefeld auf der Arbeitstagung Neurologische Intensivmedizin (ANIM) in Hannover hingewiesen.

Diese hohe Prävalenz hat auch Auswirkungen auf die Schlaganfallrate: So ist das Schlaganfallrisiko bei einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von weniger als 30 ml/min etwa dreifach erhöht, bei dialysepflichtigen Patienten sogar sechsfach.

Auch nach einem zerebralen Ereignis haben Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz schlechte Karten: Zwei Jahre nach einer TIA sind im Schnitt 15 Prozent der Patienten ohne Niereninsuffizienz gestorben, aber über 40 Prozent derer mit Niereninsuffizienz und sogar über 60 Prozent der Patienten mit Hämodialyse.

Von den Schlaganfall-Patienten mit einer Niereninsuffizienz im Endstadium sind nach zwei Jahren im Schnitt drei Viertel tot, von denen ohne Dialyse etwas mehr als die Hälfte, dagegen liegt die Zweijahressterberate mit gesunden Nieren bei weniger als 30 Prozent, sagte Schäbitz.

Bestätigt werden die Daten durch eine Registeranalyse von über 132.000 Patienten mit Vorhofflimmern (VHF): Hier zeigte sich bei Patienten mit Niereninsuffizienz nicht nur ein erhöhtes Risiko für thrombotische Infarkte, sondern auch für Blutungen.

Hatten die VHF-Patienten zusätzlich eine Niereninsuffizienz, so war es für das Infarktrisiko kaum bedeutsam, ob die Patienten nur leicht betroffen waren oder an die Dialyse mussten - stets war das Risiko für Embolien und Blutungen um das Zwei- bis Zweieinhalbfache höher als bei VHF-Patienten mit gesunden Nieren.

In einer anderen Untersuchung, so Schäbitz, traten bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz nicht nur doppelt so häufig hämorrhagische Infarkte auf, es ließen sich auch zwei- bis dreifach häufiger zerebrale Mikroblutungen nachweisen als bei Patienten mit gesunden Nieren.

Als Gründe für das erhöhte Blutungsrisiko bei chronischer Niereninsuffizienz nannte der Neurologe einen abnormen Plättchenstoffwechsel, eine häufig auftretende Anämie, eine erhöhte Konzentration urämischer Toxine sowie ein Mangel an Erythropoietin.

Spezieller Algorithmus zur Antikoagulation

Auf der anderen Seite seien auch prothrombotische Einflüsse zu beobachten, etwa eine diffuse endotheliale Schädigung oder ein Anstieg der Protein-C-Konzentration.

Das zusätzlich erhöhte Schlaganfallrisiko, so Schäbitz, sollte auch bei der medikamentösen Therapie berücksichtigt werden, vor allem dann, wenn die Niereninsuffizienz mit Vorhofflimmern einhergeht, was nicht selten der Fall ist: Nach Studiendaten haben etwa 15 bis 30 Prozent der dialysepflichtigen Patienten auch Probleme mit dem Sinusrhythmus.

Inzwischen gibt es Bestrebungen, dies über einen veränderten "renalen" CHADS2-Score abzubilden - den R2CHADS2. Hier gibt es zwei Extrapunkte, sofern die Kreatinin-Clearance 60 ml/min unterschreitet.

Damit werde berücksichtigt, dass eine Niereninsuffizienz das Schlaganfallrisiko weitaus stärker erhöht als die meisten Komponenten des CHADS2-Scores wie Herzinsuffizienz, Hypertonie oder Diabetes, sagte, der Neurologe. Allerdings lasse sich über diesen Score alleine noch nicht ermitteln, welche Patienten eine Antikoagulation erhalten sollen.

Für die Praxis schlägt Schäbitz zusammen mit anderen Neurologen einen kürzlich veröffentlichten Algorithmus vor: Zunächst sollte auch bei Patienten mit VHF und chronischer Niereninsuffizienz der CHADS2-Score ermittelt werden (Stroke 2013; 44: 2935-2941).

Patienten mit weniger als zwei Punkten benötigen dann keine orale Antikoagulation, wenn sie unter 75 Jahre alt und männlich sind und keine vaskuläre Herzerkrankung aufweisen. Bei allen anderen, also Patienten ab zwei Punkten, Männern ab 75 Jahren sowie Frauen ab 65 Jahren mit mindestens einem CHADS2-Punkt wird im nächsten Schritt das Blutungsrisiko ermittelt - etwa über den HAS-BLED-Score.

Bei einem hohen Blutungsrisiko wird auch weiterhin auf eine Antikoagulation verzichtet, bei einem niedrigen bis moderaten Risiko kann mit Marcumar oder den neuen oralen Antikoagulanzien behandelt werden.

Vermieden werden sollte jedoch die Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten und ASS - hier ist bei den Niereninsuffizienz-Patienten das Blutungsrisiko besonders hoch. Insgesamt scheinen nach einer Analyse von Schäbitz und seinem Team die neuen Antikoagulanzien das Schlaganfallrisiko bei Niereninsuffizienz-Patienten etwas besser zu senken als Vitamin-K-Antagonisten.