NOAK macht Katheterablation sicherer

WIEN. Das periprozedurale Management der oralen Antikoagulation bei Katheterablation könnte sich ändern. Üblich ist bisher, die Prozedur unter fortgesetzter Antikoagulation mit Warfarin vorzunehmen. Noch sicherer lässt sich der Eingriff aber wohl vornehmen, wenn statt des Vitamin-K-Antagonisten (VKA) ein neues NOAK eingesetzt wird.

Weniger schwere Blutungen

So gab es in der randomisierten kontrollierten RE-CIRCUIT-Studie (N Engl J Med 2017; 376: 1627-1636) unter Dabigatran in den acht Wochen nach Katheterablation signifikant weniger schwere Blutungskomplikationen als unter Warfarin (1,6 vs. 6,9 Prozent). Das Risiko für nach ISTH* definierten Blutungsereignissen war relativ um 77 Prozent niedriger. Auch Perikardtamponaden und Leistenblutungen – die häufigsten Komplikationen – waren mit Dabigatran seltener (1 vs. 6 bzw. 2 vs. 10). Die Thromboembolie-Prophylaxe während des Eingriffes ist unter Dabigatran ebenso gewährleistet wie unter Warfarin. In beiden Therapiearmen kam es zu keinem Schlaganfall oder einer Embolie, unter Warfarin trat eine TIA auf.

Antikoagulation wird fortgesetzt

Für Professor Stephan Willems haben diese Ergebnisse bedeutenden Einfluss auf die Praxis. "Wir raten nun Patienten vor einer geplanten Katheterablation, die auf ein VKA eingestellt sind, auf Dabigatran umzustellen", berichtete der am Universitären Herzzentrum Hamburg tätige Kardiologe beim Kongress der European Heart Rhythm Association (EHRA) in Wien. Die Studie habe auch gezeigt, dass der Eingriff selbst nach Einnahme einer NOAK-Dosis am Morgen sicher durchführbar sei, so Willems bei einer vom Unternehmen Boehringer Ingelheim unterstützten Veranstaltung. Die Antikoagulation für 48 Stunden auszusetzen, wie es früher üblich war, ist heute nicht mehr nötig.

Dass eine fortgesetzte Antikoagulation einem "Bridging" mit niedermolekularem Heparin überlegen ist, wurde in der 2014 publizierten Studie COMPARE bereits belegt. Sowohl Schlaganfälle als auch leichtere Blutungen ließen sich durch die kontinuierliche Gabe von Warfarin signifikant senken. In einem 2017 publizierten Konsensuspapier der HRS/EHRA wird deshalb empfohlen, die Katheterablation bei Patienten, die auf Warfarin oder Dabigatran eingestellt sind, ohne Unterbrechung der Medikation durchzuführen (Klasse-IA). Dabigatran (Pradaxa®) ist als fortgesetztes Antikoagulations-Regime während einer Ablation von Vorhofflimmern-Patienten aktuell noch nicht in der Produktinformation enthalten.

Ein Vorteil von Dabigatran ist auch, dass ein Antidot verfügbar ist. Bei lebensbedrohlichen Blutungen oder dringlichen Operationen lässt sich mit Idarucizumab (Praxbind®) die Wirkung des direkten Thrombinhemmers sofort aufheben.

Die Verfügbarkeit eines spezifischen Antidots sei ein weiteres Argument, bei der Katheterablation Dabigatran als Antikoagulanz zu bevorzugen, so Professor Hugh Calkins vom The Johns Hopkins Hospital in Baltimore.

In der RE-CIRCUIT-Studie wurde bei 704 Patienten mit paroxysmalen oder persistierenden Vorhofflimmern vier bis acht Wochen vor einer geplanten Pulmonalvenenisolation nicht-verblindet eine Antikoagulation mit Dabigatran (2 × 150 mg / d) oder mit Warfarin (INR: 2–3) begonnen. Die Medikation wurde während des Eingriffes (letzte Dosis am Morgen) und für weitere acht Wochen fortgesetzt.

*International Society on Thrombosis and Haemostasis