TAVI bleibt in Deutschland auf Erfolgskurs

DORTMUND. Bei Patienten mit schwerer Aortenstenose hat in Deutschland mittlerweile die perkutane Aortenklappen-Implantation als Behandlungsmethode den chirurgischen Aortenklappenersatz überflügelt. Für das schonendere interventionelle Verfahren wird sich längst nicht mehr nur bei inoperablen Patienten oder solchen mit sehr hohem Operationsrisiko entschieden. Randomisierte Studien haben gezeigt, dass die TAVI auch bei Patienten mit "intermediärem" Operationsrisiko der Operation mindestens ebenbürtig ist. Bei der großen Gruppe von Patienten, bei denen die Intervention via transfemoralem Zugang durchführbar war, erwies sich die TAVI sogar als überlegen.

Im Jahr 2015 rund 31.000 Eingriffe

Eine Untersuchergruppe um Professor Helge Möllmann von Johannes-Hospital in Dortmund hat jetzt eine Analyse zu den neuesten Entwicklungstrends in der interventionellen und chirurgischen Behandlung bei Aortenstenose in Deutschland vorgelegt (Clin Res Cardiol 2017, online 11. Januar). Die Auswertung stützt sich auf Daten des DIQTIG (Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen) für das Jahr 2015. An dieses zentrale Institut für die gesetzlich vorgeschriebene Qualitätssicherung im Gesundheitswesen müssen alle deutschen Zentren, an denen interventionelle oder chirurgische Aortenklappenersatz-Eingriffe vorgenommen werden, obligatorisch Daten in standardisierter Form übermitteln.

Im Jahr 2015 sind demnach hierzulande insgesamt 31.245 Eingriffe an der Aortenklappe vorgenommen worden. In 9502 Fällen handelte es sich um isolierte (nicht mit koronarer Bypass-Chirurgie kombinierte) Aortenklappen-Operationen. Bei 13.108 Patienten ist eine TAVI via transvaskulärem Zugang und bei weiteren 2462 Patienten auf transapikalem Weg durchgeführt worden.

Im Vergleich zum Jahr 2014 war bei den transvaskulären TAVIs die stärkste Zunahme – nämlich um 21 Prozent – zu verzeichnen. Dazu dürften unter anderem technische Verbesserungen beigetragen haben, die es ermöglichen, dass immer mehr Patienten für eine transvaskuläre TAVI in Betracht kommen. Eine Triebkraft sei auch der von den Patienten immer häufiger geäußerte Wunsch, der weniger invasiven katheterbasierten Therapie unterzogen zu werden, so die Studienautoren. Bei isolierten Aortenklappen-Operationen (- 4,5 Prozent) und bei transapikalen TAVIs (- 20,4 Prozent) gab es 2015 im Vergleich zum Vorjahr einen leichten bzw. sehr deutlichen Rückgang.

Erneut zeigte sich, dass TAVI und chirurgischer Aortenklappenersatz Behandlungsmethoden für unterschiedliche Patienten sind. Interventionell behandelte Patienten waren im Schnitt deutlich älter als Patienten mit Klappenoperation (mittleres Alter: 81 versus 68 Jahre). Patienten der TAVI-Gruppe wiesen im Vergleich häufiger Begleiterkrankungen wie KHK und Diabetes auf, dementsprechend war ihr perioperatives Risiko – quantifiziert im logistischen EuroScore oder AKL-Score – höher als das von chirurgisch behandelten Patienten. Alter, Gebrechlichkeit, hohes Risiko und zunehmend auch die Präferenz der Patienten waren die ausschlaggebenden Faktoren für die Wahl der Katheterintervention als Therapie.

Mortalität weiter rückläufig

Ein erfreulicher Trend: Auch 2015 war die Krankenhaus-Sterblichkeit nach transvaskulärer TAVI erneut niedriger als im Vorjahr. Die Rate lag nur noch bei 3,4 Prozent (Vorjahr: 3,8 Prozent) und hatte sich damit trotz des ungünstigeren Risikoprofils in der TAVI-Gruppe der Mortalitätsrate in der chirurgisch behandelten Gruppe (2,9 Prozent) weiter angeglichen. Im Jahr 2013 hatte die Rate nach TAVI noch 8,3 Prozent betragen. Bei transapikaler TAVI wurde dagegen 2015 ein Anstieg der Mortalität in der Hospitalphase auf 6,2 Prozent (Vorjahr: 5,5 Prozent ) beobachtet.

In einer weiteren Analyse haben die Untersucher alle Patienten auf Basis der AKL-Scores vier Risikoklassen zugeordnet und dann die beobachteten Mortalitätsraten nach interventioneller und chirurgischer Behandlung verglichen. Mit einer Ausnahme war in allen AKL-Risikoklassen bezüglich der Mortalität ein Vorteil zugunsten der perkutanen Klappenimplantation nachweisbar. So lag 2015 die Mortalitätsrate in der höchsten Risikoklassen nach chirurgischem Klappenersatz bei 30,0 Prozent, nach transvaskulärer TAVI hingegen nur bei 13,5 Prozent. Einzig in der Klasse mit dem relativ niedrigsten Risiko war die Mortalität in beiden Behandlungsgruppen nahezu gleich (1,7 Prozent nach transvaskulärer TAVI, 1,5 Prozent nach Klappenoperation).

Sollte sich der günstige Trend bei der transvaskulären TAVI fortsetzen, könnte die interventionelle Methode nicht nur Goldstandard bei Patienten mit hohem und intermediärem Operationsrisiko werden, sondern auch eine Alternative zur chirurgischen Therapie bei Patienten mit niedrigem Risiko, spekulieren Möllmann und Kollegen. Bevor eine solche Indikationserweiterung Realität werden kann, bedürfe es aber "robuster Daten zur langfristigen Haltbarkeit von TAVI-Klappenprothesen" speziell bei jüngeren Patienten mit Aortenstenose, betonen die Autoren.