Alkoholische Fettleber
Was hilft wirklich?
Ernährungstherapie, Steroide und Lebertransplantation sind die wichtigsten Optionen zur Therapie bei schwerer alkoholischen Steatohepatitis. Doch was hilft den Patienten wirklich? Und sollen sie eine neue Leber erhalten dürfen?
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ASH mit Schall: Was nützen die verschiedenen Therapien?
© Prof. Dr. med. H. S. Füeßl
NÜRNBERG. Die Pathophysiologie der alkoholischen Steatohepatitis (ASH) ist noch nicht im Detail verstanden. Man weiß aber, dass sowohl der Alkoholmetabolismus als auch oxidativer Stress und Endotoxine eine Rolle spielen.
Und an diesen Prozessen greifen auch die heute etablierten Therapieansätze an, so Professor Sebastian Müller, Medizinische Klinik am Krankenhaus Salem und Alkoholforschungszentrum der Universität Heidelberg, während der Jahrestagung der DGVS (Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e. V.) in Nürnberg.
Die ersten Schritte sind Alkoholkarenz und gegebenenfalls eine Ernährungstherapie. Dabei sollte eine Zufuhr von 2000 kcal / Tag angestrebt werden. Aus Studien ist bekannt, dass eine Ernährungstherapie die Komplikationsrate bei ASH reduziert.
Ob auch die Mortalität beeinflusst wird, ist jedoch fraglich. Im Einzelfall kann eine enterale Ernährung über eine nasogastrische Sonde hilfreich sein, wobei aber eine schlechte Compliance zu erwarten ist.
Der Nutzen einer parenteralen Ernährung ist hingegen bisher nicht ausreichend belegt. Auch die Gabe von Aminosäuren, anabolen Steroiden und Vitaminen kann das Überleben der Patienten nicht verbessern.
Zur Gabe von Steroiden bei ASH war die Studienlage bisher widersprüchlich. Neue Daten zeigen aber, dass Glukokortikoide bei einem Maddrey-Score > 32 die Mortalität reduzieren.
Voraussetzung für den Einsatz von Steroiden ist, dass keine gastrointestinalen Blutungen und keine Infektionen vorhanden sind. Außerdem gilt folgende Stopp-Regel: Ein Bilirubin-Abfall innerhalb von sieben Tagen zeigt an, dass der Patient auf die Therapie anspricht.
In der Diskussion: 6-Monats-Regel
Die Steroidgabe kann dann fortgesetzt werden. Fällt das Bilirubin nicht ab, sollte sie abgesetzt werden. Bei Kontraindikation gegen Steroide sollten die Patienten Pentoxifyllin erhalten. Die Substanz konnte in einer Studie ebenfalls die Mortalität reduzieren. Unklar ist aber noch, auf welche Weise Steroide und Pentoxifyllin wirken.
Mit der i. v.-Gabe von N-Acetylcystein besteht die Möglichkeit, am oxidativen Stress einzugreifen. Jedoch verbessert diese Substanz in Kombination mit Steroiden lediglich die 1-Monats-Überlebensrate, nicht aber die 3- und 6-Monats-Überlebensraten.
Diskutiert wurde auch die 6-Monats-Regel für die Lebertransplantation bei ASH. Sie besagt, dass die Patienten erst nach sechsmonatiger Alkoholkarenz zur Lebertransplantation zugelassen werden dürfen. Doch auch eine früher durchgeführte Lebertransplantation führt zu guten Langzeitergebnissen, sofern die Patienten dazu bereit sind, langfristig abstinent zu bleiben.
Daher sei überlegenswert, ob man diesen Patienten in Einzelfällen und bei strenger Indikationsstellung nicht doch die Option einer Transplantation gibt, so Professor Ulf Neumann, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Uniklinik Aachen.
Zudem sei die ASH nicht immer sauber zu diagnostizieren und auch die Frage Selbstverursachung versus Genetik und andere Erkrankungen sei nicht eindeutig geklärt.
