Was sich in den neuen europäischen Leitlinien geändert hat

BARCELONA. Fünf Jahre nach dem zuletzt 2012 erfolgten Update hat die ESC die europäischen Leitlinien zum Management bei ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) auf der Grundlage neuer Studiendaten wieder auf den neuesten Stand gebracht. Die neue Version ist beim ESC-Kongress in Barcelona vorgestellt und simultan im "European Heart Journal" publiziert worden.

Die aktualisierte Fassung enthält insgesamt 159 Empfehlungen, die in gewohnter Manier vier Klassen zugeordnet sind. Danach sind Handlungen oder Maßnahmen entweder klar indiziert (Klasse-I-Empfehlung) oder sie sollten (Klasse-IIa) oder können (Klasse-IIb) in Betracht gezogen werden oder sie gelten als nutzlos und damit kontraindiziert (Klasse-III). Immerhin 92 (58 Prozent) der in den neuen Leitlinien enthaltenen Empfehlungen haben Klasse-I-Status und besagen somit, dass die empfohlene Maßnahme oder Therapie gemäß bestehender Evidenz oder allgemeiner Übereinkunft vorteilhaft, nützlich und effektiv ist.

Therapeutisch ist bei akutem Myokardinfarkt eine möglichst frühe Reperfusion gefordert, die bevorzugt mittels primärer perkutaner Koronarintervention (PCI) erfolgen sollte. Die Zeit bis zur PCI sollte idealerweise weniger als 90 Minuten betragen. Doch wann beginnt die Uhr zu ticken, wenn das Erreichen eines Katheterlabors innerhalb dieser Zeit das Ziel ist?

Welcher Zeitpunkt ist entscheidend?

Diesbezüglich gibt es nun eine klare Festlegung. Entscheidend ist danach der Zeitpunkt, an dem anhand der EKG-Befunde die STEMI-Diagnose gestellt wird. Damit soll die Verwirrung darüber beseitigt werden, ob etwa der Beginn der Symptome, der erste Kontakt mit professionellen medizinischen Helfern (first medical contact) oder die Einlieferung ins Krankenhaus als Zeitpunkt maßgeblich ist. Begriffe wie "door-to-balloon" oder "door-to-door" sind aus den Leitlinien gestrichen worden.

Auch bei Patienten mit nicht eindeutigen ST-Hebungen sollte im Fall anhaltender Ischämie-Symptomen eine frühe Koronarangiografie dann veranlasst werden, wenn atypische EKG-Veränderungen vorliegen. Dazu zählen etwa Schenkelblöcke, ein ventrikulär stimulierter Rhythmus und ein isolierter posteriorer Myokardinfarkt. Rechts- und Linksschenkelblöcken wird dabei bezüglich der Empfehlung einer frühen PCI-Strategie die gleiche Bedeutung beigemessen.

Im Leitlinien-Update von 2012 war erstmals die A. radialis als zu bevorzugender Gefäßzugangsweg bei primärer PCI empfohlen worden. Dabei ist es geblieben, allerdings ist nun aus der Klasse-IIa- eine nachdrücklichere Klasse-I-Empfehlung geworden.

Eine entsprechend Aufwertung haben auch moderne Drug-eluting-Stents (DES) erfahren: Sie werden nun mit einer stärkeren Klasse-1-Empfehlung (statt zuvor IIa) als überlegene Alternative zu den unbeschichteten Metallstents (bare metal stents, BMS) ausgewiesen.

Zwei weitere Behandlungsstrategien in der Akuttherapie werden auf der Empfehlungsskala ebenfalls neu positioniert: Die komplette Revaskularisation bei STEMI-Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung und die routinemäßige Thrombektomie (Thrombusaspiration).

Ob bei STEMI-Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung im Rahmen der primären PCI allein die "schuldige" Infarktarterie (culprit lesion) oder – simultan oder wenig später in einer zweiten PCI-Sitzungen – auch andere verengte Koronararterien (non culprit vessel) revaskularisiert werden sollen, war lange Zeit unklar. In den 2012 veröffentlichten ESC-Leitlinien war eine präventiven Mehrgefäß-Intervention wegen möglicher Risiken nicht empfohlen worden (Klasse-III-Empfehlung).

Komplette Revaskularisation?

Das wird auf der Grundlage neuer Studien wie PRAMI, CVLPRIT und DANAMI-3-PRIMULTI, die eine rasche komplette Revaskularisation als vorteilhaft erscheinen lassen, nun revidiert. In den neuen Leitlinien ist die Klasse-III- in eine vorsichtige Klasse-IIb-Empfehlung umgeändert worden. Das bedeutet, dass künftig eine Revaskularisation von Nicht-Infarktarterien bei Patienten mit STEMI und Mehrgefäßerkrankung "in Betracht gezogen werden kann".

Eine Abwertung hat dagegen die Strategie der manuellen Katheter-Thrombusaspiration bei STEMI erfahren. Durch diese Maßnahme soll die Thrombusmasse im Infarktgefäß reduziert und so das Risiko distaler Embolisationen verringert werden.

Bislang wurde die Methode bei primärer PCI als sinnvoll empfohlen. Nachdem aber große Studien (TASTE, TOTAL) inzwischen klargestellt haben, dass eine Thrombektomie als Routinestrategie bei STEMI-Patienten ohne prognostischen Nutzen ist, ist die wohlwollende Klasse-IIa-Empfehlung nun in eine Klasse-III-Empfehlung (kein Nutzen) umgewandelt worden.

In den STEMI-Guidelines von 2012 war erstmals das in Deutschland bis dato nur selten verwendete Bivalirudin als zu bevorzugendes Antikoagulans bei primärer PCI empfohlen worden. Hier wird nun wieder zurückgerudert: Aufgrund neuer Studien (MATRIX, HEAT-PPCI) wird die bisherige Klasse-I-Empfehlung für Bivalirudin nun auf eine Klasse-IIa-Empfehlung herabgestuft. Gleichzeitig wird das niedermolekulare Heparin Enoxaparin aufgewertet und ebenfalls mit einer Klasse-IIa-Empfehlung versehen (statt zuvor IIb).

Mit Blick auf die periprozedurale Thrombozytenhemmung werden nach wie vor primär die potenten P2Y12-Inhibitoren (Prasugrel oder Ticagrelor) empfohlen. Sind sie nicht verfügbar oder kontraindiziert, kann Clopidogrel gewählt werden. Erstmals wird in den neuen Leitlinien nun auch Cangrelor als mögliche Option erwähnt. Demnach kommt dieser für die intravenöse Anwendung verfügbare P2Y12-Hemmer künftig bei STEMI-Patienten in Betracht, die bis zum Zeitpunkt der primären PCI noch keinen der zuvor genannten Plättchenhemmer erhalten haben (Klasse-IIb-Empfehlung).

Ticagrelor hat es dank der Ergebnisse der PEGASUS-TIMI-54-Studie zu einer neuen Klasse-IIb-Empfehlung gebracht, wonach eine verlängerte Behandlung mit diesem P2Y12-Hemmer für die Dauer von bis zu 36 Monaten bei Hochrisiko-Patienten erwogen werden kann.

Die Sauerstoffgabe wird – wie schon zuvor – nur noch bei STEMI-Patienten mit Hypoxie empfohlen. Allerdings hat es bei der festgelegten Grenze für die Sauerstoffsättigung im Blut eine kleine Korrektur nach unten gegeben (von SaO₂< 95 Prozent auf von SaO₂< 90 Prozent). Die Leitlinien-Verfasser dürfen sich bei dieser Änderung nachträglich durch die inzwischen beim ESC-Kongress 2017 vorgestellte große DETO_2X-Studie bestätigt sehen. Ihre Ergebnisse belegen definitiv, dass eine routinemäßige Sauerstoffgabe bei Herzinfarkt-Patienten mit einer Sauerstoffsättigung von 90 Prozent oder höher ohne jeden Effekt auf das Sterbe- oder Reinfarktrisiko im ersten Jahr nach dem Infarktereignis ist.

Neues zur Lipidtherapie

Auch neue Studien zur Lipidsenkung wie FOURIER (mit Evolocumab) und IMPROVE-IT (mit Ezetimib) haben in den neuen STEMI-Leitlinien ihren Niederschlag gefunden. So wird nun dazu geraten, dass bei Patienten, die trotz einer Statin-Therapie in maximaler verträglicher Dosierung noch LDL-Cholesterinwerte von 70 mg/dl oder höher aufweisen, bei weiterhin erhöhtem Risiko eine zusätzliche Therapie zur Senkung des LDL-Cholesterins in Betracht zu ziehen sei (IIa-Empfehlung).

Erstmals ist den STEMI-Leitlinien ein eigenes Kapitel hinzugefügt worden, dass sich speziell mit dem Myokardinfarkt ohne obstruktive koronare Atherosklerose befasst. Der Anteil dieses auch als MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) bezeichneten Infarkttyps bei STEMI-Patienten wird auf bis zu 14 Prozent geschätzt. Bei Verdacht auf MINOCA sind zusätzliche diagnostische Tests erforderlich, auf die in den neuen Leitlinien nun genauer eingegangen wird. Eine Arbeitsgruppe der ESC hat mittlerweile auch ein eigenes Positionspapier zu diesem Thema verfasst.

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