Bayerns Wirkstoffvertrag rechtswidrig?

MÜNCHEN. Ist die Wirkstoffvereinbarung, die in Bayern seit dem vierten Quartal 2014 die Richtgrößenprüfung abgelöst hat und die seit dem 1. Juli 2015 "scharf gestellt" ist, rechtswidrig? Zu diesem Ergebnis kommt eine gutachterliche Stellungnahme.

Nach Auffassung des Hamburger Fachanwalts für Medizinrecht Jörg Hohmann und des Rechtsanwalt Thomas Schlegel, Professor für Gesundheitsrecht und -ökonomie haben sich die Vertragspartner "nicht an die Rechtsgrundlage des Paragrafen 106 Absatz 3b SGB V gehalten bzw. deren Grenzen ohne Rechtsgrundlage überschritten".

Dass das Gesetz für die regionalen Vertragspartner eine Öffnung der Regelungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung vorsieht, ändere daran nichts, weil diese gesetzliche Regelung erst am 1. Januar 2017 in Kraft tritt und sich regionale Vereinbarungen außerdem an den (inzwischen vorliegenden) Rahmenvorgaben auf Bundesebene orientieren müssen. Dass die Wirkstoffvereinbarung auf Basis einer wirksamen Rechtsgrundlage vereinbart wurde, sei zumindest fraglich.

Die beiden Anwälte führen weitere Punkte an, die die Rechtswidrigkeit der Vereinbarung untermauern sollen. So gebe es keine Regelung zum Auswahlverfahren der zu prüfenden Ärzte. Damit hätten sich die Vertragspartner über den eindeutigen Wortlaut des Gesetzes hinweggesetzt, wonach festgelegt werden muss, wie viele Ärzte in welchem Umfang im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung zu überprüfen sind.

Für die Regelungen des Prüfverfahrens fehle es an "hinreichender Bestimmtheit", so ein weiterer Kritikpunkt. "Der diffuse Verweis auf die Prüfvereinbarung würde es zulassen, dass sich die Prüfgremien im Einzelfall Regelungen aus unterschiedlichen Prüfarten mit unterschiedlichen Schwellenwerten/Überschreitungstoleranzen, Aufgreifkriterien oder Regelungen zu Praxisbesonderheiten bedienen, sodass einer willkürlichen Handhabung Tür und Tor geöffnet sind", heißt es.

Der Vertragsarzt könne nicht erkennen, welche Rechtsfolgen, sich aus seinem Verordnungsverhalten ergeben könnten.Kritisch sehen die beiden Anwälte außerdem, dass die Steuerung des Verordnungsverhaltens auf der Grundlage von definierten Tagesdosen (DDD = Defined Daily Dose) erfolgt. Zum einen sei nicht klar erkenntlich, welches DDD-System angewendet wird.

Zum anderen seien DDD wegen der Preisunterschiede zu Vergleichspräparaten nicht geeignet, Wirtschaftlichkeits- oder Unwirtschaftlichkeitsnachweise zu erbringen. DDD seien als Prüfungsgrundlage daher nicht geeignet.

Für die in der Vereinbarung festgelegten Wirkstoffziele kommen die Autoren am Beispiel der Wirkstoffgruppe orale Koagulantien zum Ergebnis, dass die Verordnungsziele "unter unzutreffenden Annahmen oder unter Zugrundelegung falscher Informationen" erfolgen. Anhand der Ausgangsdaten und Zielwerte werde über das tatsächliche Verordnungsverhalten "getäuscht".

Zudem schüre die KV in ihren Informationen zu den neuen oralen Koagulantien (NOAK) bei Hausärzten "Verordnungsangst", so Hohmann und Schlegel. (sto)