Gesetzliche Kassen und die PKV - eine harte Nuss für die nächsten Gesundheitsreformer

Eine Forschergruppe um den Gesundheitsökonomen Professor Stefan Greß von der Hochschule Fulda hat untersucht, welche Modelle für eine mögliche Integration privater und gesetzlicher Krankenversicherung denkbar wären.

• Option 1 bestünde darin, das duale System aus koexistierenden gesetzlichen Kassen und privaten Krankenversicherern aufzugeben. Danach könnte die PKV -  wie in vielen anderen europäischen Ländern -  nur einen komplementären Versicherungsschutz anbieten. Damit würden nur solche Leistungen versichert, die im öffentlichen Gesundheitssystem nicht oder nicht vollständig angeboten werden. Das sei, schreiben Greß und Kollegen, "die am wenigsten komplexe Lösung". Für die bisherigen PKV-Vollversicherten müsse "eine Übergangslösung" gefunden werden. Politisch halten die Autoren diese Option für "wenig realistisch", weil der privaten Assekuranz ein zentrales Geschäftsfeld komplett wegbräche.
• Dass gesetzliche Krankenkassen privatisiert werden - Option 2 -, hört sich utopisch an, ist aber im Zuge der Krankenversicherungsreform in den Niederlanden geschehen. Im Nachbarland war dies eine Voraussetzung, um die Zustimmung von privaten Krankenversicherern und Arbeitgebern zur Reform zu gewinnen. Allerdings, so die Forscher, sei dieser Schritt "weder hinreichend noch notwendig", um einen einheitlichen Krankenversicherungsmarkt zu schaffen. Rechtliche Unwägbarkeiten kommen hinzu: Unklar sei, ob eine strikte nationale Regulierung privater Krankenversicherer Gnade im Falle einer Klage vor dem Europäischen Gerichtshof finde.
• Dritte Option wäre eine "Bürgerprivatversicherung", bei der eine private Krankenvollversicherung mit risikoäquivalenten Prämien für alle Bürger angestrebt wird. Dieser Vorschlag verkenne, warnen die Gesundheitsökonomen, dass "risikoäquivalente Prämien für Menschen mit chronischen Erkrankungen schnell unbezahlbar werden". Nötig wären in diesem Fall - staatliche - Kompensationszahlungen für die Betroffenen. Damit aber würde der "vorgebliche Vorteil" dieser Option, das transparente Verhältnis von Prämie und Leistung, wieder hinfällig.
• Option 4 besteht in einer einheitlichen Wettbewerbsordnung im freien Wettbewerb gesetzlicher Kassen und privater Krankenversicherungen. Nötig dafür sei als Basis ein standardisiertes Leistungspaket sowie der Verzicht auf risikoäquivalente Prämien, betonen die Forscher. Sie halten ein solches Modell auch mit dem Gesundheitsfonds für vereinbar. Begründung: Da ohnehin die Beiträge der Versicherten bereits von den Zahlungen an ihre Krankenkasse abgekoppelt sind, ließen sich auch PKV-Versicherte in dieses einkommensabhängige Beitragssystem einbeziehen. Jede private Krankenversicherung würde wie die gesetzliche Kasse für ihre Versicherten einen risikoangepassten Pauschalbeitrag aus dem Fonds erhalten.

Bei Option 4 wäre die substitutive private Krankenversicherung als Geschäftsfeld der PKV passé. Allerdings erhielte sie ein neues Geschäftsfeld, nämlich den Wettbewerb mit der GKV um "GKV-äquivalente Standardversicherungen".

Allerdings zeigt die Erfahrung, dass umfassende Reformlösungen in einem Schritt gerade im Gesundheitswesen sehr unwahrscheinlich sind. Typischer wären Übergangslösungen, um sukzessive eine einheitliche Wettbewerbsordnung zu schaffen. Zwei mögliche Schritte wären:

• PKV-Versicherte werden in den Risikostrukturausgleich der GKV einbezogen. Das könnte helfen, die finanziellen Konsequenzen der Risikoselektion zu Gunsten der PKV, also der Abwanderung "guter Risiken" aus der GKV, zu kompensieren.
• Schritt 2, die Angleichung der Vergütungssysteme für Ärzte in GKV und PKV, wäre vermutlich noch umstrittener: Ziel wäre es, die bisherigen finanziellen Anreize zu dämpfen, dass PKV-Versicherte bevorzugt behandelt werden. Um massive Proteste der Ärzte zu vermeiden, sollte diese Angleichung "aufkommensneutral" für die Ärzte sein, schlagen die Forscher vor. Dabei würde die GKV be-, PKV und Beilhilfeträger hingegen entlastet. Simulationen auf Basis des bis Ende 2008 gültigen Honorarsystems hätten gezeigt, dass auf die GKV Mehrkosten in Höhe von 3,2 Milliarden Euro zukommen würden.

Ob überhaupt eine dieser Optionen zum Programm der nächsten Regierung gehört, wird sich am 27. September entscheiden. Sicher ist nur: Das Verhältnis von GKV und PKV bleibt auf der Agenda.Stefan Gress, Simone Leiber, Maral Manouguian: Integration von privater und gesetzlicher Krankenversicherung vor dem Hintergrund internationaler Erfahrungen. WSI Mitteilungen 7/2009

Lesen Sie dazu auch den Kommentar: Faire Spielregeln für die PKV-Reform