Ist weniger Kontrolle nicht eigentlich mehr?

Das deutsche Gesundheitssystem gilt als freier und wettbewerbsorientierter als zum Beispiel die nordeuropäischen Systeme. Doch wenn es darum geht, Ärzten und Kliniken im Detail vorzuschreiben, wie sie zu arbeiten und vor allem abzurechnen haben, ist Deutschland Spitzenreiter.

So haben es beispielsweise finnische Krankenhäuser gut: Sie können mit ihren Auftraggebern, also den Kommunen, die bei ihnen Leistungen für die jeweils eigene Bevölkerung bestellen und bezahlen, frei aushandeln, nach welchem Prinzip sie die erbrachten Leistungen abrechnen.

In den dazu geschlossenen Verträgen werden sowohl die Menge der Leistungen - also zum Beispiel 250 Hüft-TEPs im Jahr - als auch der Preis festgelegt. Und: Je mehr Leistungen eine Kommune vereinbart, desto höher kann der Rabatt ausfallen, den die Kommune vom Krankenhaus eingeräumt bekommt.

Bei der Abrechnung redet niemand rein

Und bei der Abrechnung redet kein MDK mit; schließlich hat man ja einen Vertrag, der alles Wesentliche regelt. Für die Preis- und Mengenverhandlungen für das nächste Jahr kalkuliert die Kommune bei großen und teuren Leistungsbereichen allerdings, wie hoch denn der Preis sein dürfte, den das Krankenhaus verlangen kann.

Und wenn der von der Klinik verlangte Preis zu hoch ist, schreibt die Kommune die Leistungen aus und kauft im nächsten Jahr womöglich bei der Konkurrenz ein.

Das deutsche System setzt dagegen - und zwar im gesamten Gesundheitssystem - auf ein Mischsystem von gesetzlichen und Verordnungs-Vorschriften sowie Prüfmöglichkeiten. Vereinbarungen kommen nur in einem engen Rahmen zustande, den Gesetz und Verordnungen Kliniken und Kassen lassen. Preise sind Bestandteil eines Festpreissystems - das jährlich neu kalkulierte deutsche DRG-System - lediglich die Menge ist in Grenzen variabel.

Dies alles findet innerhalb des allgegenwärtigen Rahmens der Bindung der Steigerungsraten an die Entwicklung der Grundlohnsumme statt, die per Gesetz bei Bedarf auch noch zusätzlich reduziert werden kann.

Und weil dieses System die erfolgreichen Kliniken zur "Flucht in die Menge" veranlasst hat, gibt es seit Anfang 2011 zusätzlich einen Zwangsrabatt für Mehrleistungen.

Wegen der vielen einschränkenden Vorschriften findet derzeit außerdem die Auseinandersetzung zwischen Kliniken und Kassen so statt, dass die Leistungserbringung von Kassenseite per MDK-Gutachten immer häufiger grundsätzlich angezweifelt wird.

Statt ökonomischer Freiräume immer mehr einengende Vorschriften

An die Stelle ökonomischer Freiräume treten in Deutschland mehr und mehr einengende Vorschriften, die vor allem das Ziel haben, die Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung zu sichern.

Der Parameter, an dem gesundheitspolitische Eingriffe - meist als "Gesundheitsreform" bezeichnet - sich seit der Einführung des Gesundheitsfonds orientieren, ist die Finanzsituation eben dieses Gesundheitsfonds. Bei dem die Bildung von Rücklagen derzeit höher bewertet zu werden scheint als die finanzielle Schieflage mancher Kasse.

Die früher zentrale Beitragssatzstabilität ist derweil gesetzlich durch den einheitlichen, von Berlin festzulegenden Beitragssatz politisch gesichert.

Nun könnte man meinen, dass die Akteure des deutschen Gesundheitssystems mehr und mehr Freiheit in ihren ökonomischen Entscheidungen fordern würden. Doch hierzu gibt es kaum einen Ansatz!

Der Schutz von Gesetz und Verordnung, der dafür sorgt, dass selbst Kliniken mit schlechtem Management sowie ökonomisch eher schlecht geführte Praxen, Apotheken und weitere Einrichtungen des Gesundheitswesens überleben, ist vielen Akteuren anscheinend so lieb geworden, dass sie auf den rauen Wind ernsthafter ökonomischer Freiräume lieber verzichten.