Primärversorgung: Wie viel Steuerung und Eigenbeteiligung sollen es denn sein?

Berlin. Was in Nachbarländern ringsum Deutschland längst geübte Praxis ist, wird hierzulande erst einmal intensiv diskutiert: Elemente eines Gatekeeping gibt es demnach in 31 von 38 OECD-Ländern. Eine Kostenbeteiligung in der ambulanten Versorgung, die Patienten aus der eigenen Tasche bezahlen müssen, ist in 22 dieser Industriestaaten etabliert. Dies haben Ricarda Milstein und Kollegen in einer Studie für die OECD ermittelt.

Ein Gatekeeping-System geht häufig auch mit Registrierung einher: Der Versicherte muss sich bei einem Hausarzt einschreiben, der dann erste Anlaufstelle bei allen Versorgungsanlässen ist, berichtete Milstein bei der digitalen Veranstaltung „Patientensteuerung neu denken: Primärarztsysteme und effiziente Versorgungspfade in OECD-Ländern“.

In der Mehrzahl der OECD-Länder sei dieses Gatekeeping verpflichtend ausgestaltet, erläuterte die Wissenschaftlerin. Mit anderen Worten: Wer einen Facharzt sehen will, muss zunächst bei einem Primärversorger vorstellig werden.

Vergleichsweise geringe Zuzahlungen

Deutschland biete den gesetzlich Versicherten im internationalen Vergleich eine sehr umfassende Gesundheitsversorgung an – ohne Gatekeeping. Ausnahme sind freiwillige Einschreibungen beispielsweise bei Hausarztverträgen. Zuzahlungen aus eigener Tasche fallen in Deutschland im OECD-Vergleich ebenfalls sehr gering aus.

Andere Länder hingegen setzen klare Anreize, damit das Gatekeeping auch funktioniert. Etwa dadurch, dass der Facharztbesuch nicht vom öffentlichen Gesundheitssystem bezahlt wird, wenn er nicht durch den Hausarzt vermittelt wurde, heißt es in der Studie.

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Wie ein Primärversorgungssystem aussehen muss

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Hinzu kommen Kostenbeteiligungen, die je nach Land sehr unterschiedlich ausgestaltet sind. In Finnland werden bei jedem Haus- oder Facharztbesuch 30 Euro fällig. In Italien wird beim Besuch eines Hausarztes keine Eigenbeteiligung aufgerufen, für die Konsultation eines fachärztlichen Kollegen entstehen hingegen Kosten von bis zu 36 Euro. In den Niederlanden greift eine Eigenbeteiligung, die je nach Versicherungspolice pro Jahr zwischen 385 und 885 Euro liegt.

In der bundesdeutschen Diskussion werden mit einem Primärversorgungssystem vielfältige Erwartungen verknüpft. Es soll preiswerter und effizienter sein, so dass beispielsweise Wartezeiten sinken. Hier hat Milstein auf Basis der Studienergebnisse aber Enttäuschungen parat: „Wir sehen in der Regel nicht, dass ein Gatekeeping-System mit kürzeren Wartezeiten einhergeht, eher das Gegenteil ist der Fall.“

Schnellerer Zugang zum Facharzt als Ziel

Dr. Dominik von Stillfried, Vorstandvorsitzender des Zentralinstituts für die kassenärztlichen Vereinigung (Zi), erinnerte in der Diskussion daran, dass im Koalitionsvertrag der Bundesregierung der schnellere Zugang zu Fachärzten als das zentrale Reformziel benannt wird.

Viele Versicherte in Deutschland haben mehr als einen Hausarzt.

Dies fuße unter anderem auf der Annahme, durch eine strengere Koordinierung der Primärpraxis könnten Kapazitäten in der ambulanten Versorgung frei werden.

Tatsächlich sehe das Zi in den Abrechnungsdaten die mehrfache Inanspruchnahme von Leistungen nur in einem geringen Umfang. Er glaube daher nicht, dass eine stärkere Koordinierung „einen nennenswerten Effekt auf eine schnellere Vergabe von Facharztterminen haben wird“, sagte von Stillfried.

Deutschland muss einen sehr weiten Weg hin zu einem Primärversorgungssystem mit Gatekeeping-Funktion gehen, erinnerte Thomas Ballast, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der Techniker Kasse. Denn die Politik habe seit der Einführung der Krankenversichertenkarte und der Abschaffung der Krankenscheinhefte Mitte der 90er Jahre den Eindruck verstärkt, als könnten Versicherte zu jedem beliebigen Zeitpunkt einen Arzt ihrer Wahl aufsuchen.

Wolle man all das zurückdrehen, dann müsse die Politik auch empirische Hinweise vorlegen, dass die Versorgung in einem hausarztzentrierten System tatsächlich besser wird.

Wir haben im Setting der HzV keine bessere Versorgung feststellen können.

„Und das haben wir für das spezielle Setting der hausarztzentrierten Versorgung nicht feststellen können“, sagte Ballast mit Verweis auf eine von der TK beauftragte Studie. Darin hat die Kasse die Wirkung von Hausarztverträgen in 14 Bundesländern untersuchen lassen.

Die TK, Platzhirsch in der GKV mit mehr als zwölf Millionen Versicherten, liefert sich seit Monaten mit dem Hausärztinnen- und Hausärzteverband einen öffentlichen Schlagabtausch über die Wirkung von Hausarztverträgen. Ballast plädierte in der Diskussion dafür, Erfahrungen aus anderen Ländern auszuwerten, in denen wie etwa in Dänemark oder der Schweiz mit digitalen Ersteinschätzungstools gearbeitet wird.

Es geht nicht vorrangig um Ausgabensenkungen

Gatekeeping an einer definierten Stelle im Versorgungssystem bezeichnete er als sinnvoll. „Aber wenn alle erst einmal zum Hausarzt rennen, dann wird das mutmaßlich nicht funktionieren“, glaubt Ballast.

Eine stärkere Steuerung von Patienten sei kein Selbstzweck, intervenierte Professor Nicola Buhlinger-Göpfarth, Co-Vorsitzende des Hausärztinnen- und Hausärzteverbands. Es gehe bei Gatekeeping, anders als oft irrtümlich behauptet, auch nicht vorrangig um Kostensenkungen.

Steuerung ist kein Selbstzweck.

Im Fokus müsse vielmehr eine qualitativ bessere Primärversorgung stehen, beispielsweise durch eine höhere Behandlungskontinuität. Dieses Potenzial der Primärversorgung sei durch internationale Studien empirisch breit belegt worden, erinnerte Nicola Buhlinger-Göpfarth.

Auch der Zi-Vorstandsvorsitzende von Stillfried sieht in einer höheren Behandlungskontinuität in der Primärversorgung für Deutschland eine „positive Vision“. Das gelte zumal vor dem Hintergrund, dass 60 Prozent Versicherten einen Hausarzt haben. Doch fast jeder dritte Versicherte habe hierzulande zwei, zehn Prozent sogar drei oder mehr Hausärzte. „Bei diesen Zahlen sind Vertreterfälle und Schwerpunktpraxen bereits rausgerechnet“, fügte von Stillfried hinzu.

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Ohne eine längerfristige Bindung der Patienten an eine Primärversorgungspraxis werde das Ziel von mehr Koordination nur schwer zu erreichen sein, mahnte er. Änderungen der bisherigen Vergütungslogik in der Primärversorgung seien in Deutschland unabdingbar.

In den Niederlanden habe man dafür eine „elegante“ Regelung gefunden, berichtete von Stillfried: Dort machten patientenbezogene Pauschalen mehr als zwei Drittel des Gesamthonorars einer Praxis aus. Wechsle ein Versicherter die ihn betreuende Primärpraxis, dann nehme er auch anteilig die Vergütungspauschale mit zum neuen Hausarzt. Entsprechend groß sei der Anreiz der Praxen in den Niederlanden, ihre Patienten zu halten – und zu versorgen.

Zeit für Umstellung wird oft unterschätzt

Kann die Politik in Deutschland Konsequenzen aus den Lernerfahrungen in anderen Ländern ableiten? Dr. Thomas Czypionka, Leiter des Bereichs Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik am Institut für Höhere Studien (IHS) in Wien, verweist dazu auf die Zeitschiene bei der Etablierung eines Primärversorgungssystems. „Der Zeitfaktor und der menschliche Faktor werden bei einem solchen umfassenden Wechsel der Versorgungslogik meistens unterschätzt“, sagte Czypionka.

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In Österreich habe man ab 2013 schrittweise damit begonnen, Primärversorgungszentren aufzubauen. Patienten seien am Anfang eher skeptisch gewesen. Die Politik habe damals bewusst darauf verzichtet, ein Gatekeeping-System einzuführen. Denn dafür hätten sowohl die ärztlichen Kapazitäten gefehlt, wie auch die teamorientierten Strukturen in den Primärpraxen, so der Wissenschaftler.

Die Botschaft an die Verantwortlichen im Bundesgesundheitsministerium fällt anspruchsvoll aus: Wer einen Wandel hin zu einem Primärversorgungssystem auf die Agenda setzt, der möge gleich mehrere Legislaturperioden dafür einplanen.