Versorgungsmanagement aus einem Guss

Grundlage für den Wahltarif „persönlich plus“ ist Paragraf 53, Absatz 3 Sozialgesetzbuch V. Er umfasst über einzelne Module sowohl die hausarztzentrierte Versorgung als auch die integrierte Versorgung für einzelne Krankheitsbilder sowie Früherkennung und Vorsorge. „Wir wollen Versorgungsmanagementstrukturen etablieren, in denen Haus- und Fachärzte zusammenarbeiten“, sagt der Leiter der Vertragsabteilung der Signal Iduna IKK Dr. Heinz Giesen im Gespräch mit der „Ärzte Zeitung“.

Dabei gehe es um die Koordination der ambulanten Versorgung und darum, die Eskalation chronischer Krankheiten zu vermeiden. Darüber hinaus will die Kasse auch gesunden Versicherten Angebote machen, die etwas für ihre Gesundheit tun wollen, sagt Giesen.

Teilnahme an Selektivvertrag ist Voraussetzung

Der Wahltarif "persönlich plus" bilde das Dreieck zwischen Krankenkasse, Versichertem und Leistungserbringern ab. Der Versicherte schließt bei der Kasse den Wahltarif ab. Damit er wirken kann, muss er sich gleichzeitig bei einem Arzt in einen der Selektivverträge einschreiben, sei es der mit dem Deutschen Hausärzteverband abgeschlossene Hausarztvertrag, seien es Integrationsverträge, Disease-Management-Programme, Modellversuche oder Strukturverträge. "Die Grundlage des Wahltarifs ist die aktive Teilnahme an einem Selektivvertrag", sagt Giesen. Für die integrierte Versorgung will die Kasse 24 verschiedene Module entwickeln, unter denen die Versicherten je nach Gesundheitsstatus und Interesse wählen können. Sie werden sukzessive eingeführt.

Dazu zählen die Themen gesunder Rücken, gesundes Herz, gesunde Gelenke, Haut oder Zähne. Der Versicherte wird regelmäßig mit Informationsmaterialien versorgt. Die Kasse erinnert ihn an Vorsorgetermine. In den Versorgungsprogrammen erhält der Versicherte im Bedarfsfall zusätzliche Leistungen, bei "gesunde Gelenke" ist der Therapiebeginn innerhalb von 48 Stunden garantiert, ebenso eine MRT-Untersuchung und die Unterbringung im Zweibettzimmer bei einer Krankenhausbehandlung. "Für bestimmte Versorgungsengpässe stellen wir einen Spezialisten-Service zur Verfügung", sagt Giesen. Dieser Service wird zurzeit in Pilotregionen getestet.

Der Wahltarif hat für die Versicherten eine Bindungsfrist von zwölf Monaten. Die Praxisgebühr entfällt für die Teilnehmer. Sie können bis zu 100 Euro Prämie erhalten - die gesparte Praxisgebühr wird dabei allerdings angerechnet.

Integrationsverträge sind das Mittel der Wahl

Giesen schließt nicht aus, dass die Kasse flankierend zur hausarztzentrierten Versorgung auch Verträge mit Fachärzten nach Paragraf 73 c schließen wird. Die integrierte Versorgung ist aber das Mittel der Wahl. "Das entscheidende Ziel ist die sektorübergreifende Versorgung." Hier spielt für ihn auch die Zusammenarbeit mit den Kassenärztlichen Vereinigungen eine wichtige Rolle - vor allem in Westfalen-Lippe, der Kernregion der Innungskrankenkasse, die mehr als eine Million Versicherte hat. "Für uns gibt es kein Entweder-oder an Vertragspartnern, für uns ist wichtig, dass wir unseren Versicherten ein Angebot machen können", betont Giesen. Er hofft, dass es der Kasse gelingt, über den neuen Wahltarif stärker in die Versorgungssteuerung einzusteigen.

Ein Kernpunkt ist dabei, dass chronische Krankheiten früher diagnostiziert werden als bisher. Das erlaubt eine konsequente Therapie, der Versicherte bleibt länger gesund, sagt der Mediziner. Gerade in der Logik des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs würde sich eine solche Strategie bezahlt machen. Der Morbi-RSA mache es für Krankenkassen rational, sich um Erkrankte und um von Erkrankung bedrohte gut zu kümmern. "Es gibt zum ersten Mal einen Anreiz für die Sekundärprävention", sagt Giesen. "Es ist zwingend notwendig, dass man als Kasse in das Versorgungsmanagement investiert."