GASTBEITRAG

Bei der Kostenerstattung ist die Rechtsprechung unerbittlich

Das Sachleistungsprinzip in der Gesetzlichen Krankenversicherung ist in wenigen Fällen durchbrochen. Patienten können nur dann eine Kostenerstattung erhalten, wenn eine Reihe von besonderen Voraussetzungen erfüllt sind. Die Rechtsprechung ist unerbittlich: Fehler im Verfahren - auch solche des Arztes - werden mit der Ablehnung der Kostenerstattung bestraft.

Von Frank A. Stebner Veröffentlicht:

Noch recht wenig von Versicherten genutzt wird die Wahl der Kostenerstattung statt der Sachleistung, die im Sozialgesetzbuch vorgesehen ist. Das hat sicher auch damit zu tun, dass es immer sein kann, dass die Patienten einen Teil der Kosten selbst übernehmen müssen. Für Ärzte heißt das, dass Kassenpatienten dann zu Privatpatienten werden.

Nach dem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 (Az.: 1 BvR 347/98) kann eine Kostenerstattung auch bei (noch) kassenunüblichen Behandlungen erfolgen, wenn eine lebensbedrohliche Erkrankung vorliegt, keine erfolgversprechende Standardtherapie existiert und die (noch) als Neuland-/Außenseitermethode einzustufende Behandlung im konkreten Einzelfall Aussicht auf Erfolg bietet.

Patienten, die über Kostenerstattung gehen wollen, müssen vor Behandlungsbeginn zunächst einen Kostenübernahmeantrag bei ihrer Kasse einreichen. Das gibt die Rechtsprechung vor. Die Kasse soll Gelegenheit haben, ihre Versicherten zu beraten. Ein Verstoß gegen die vertragsärztlichen Pflichten liegt vor, wenn der Kassenpatient vor Behandlungsbeginn beim Arzt keine schriftliche Einverständniserklärung für die privatärztliche Behandlung unterzeichnet.

Die Gerichte verlangen eine genaue Aufklärung des Versicherten darüber, dass er eine Rechnung erhält und selbst zahlen muss. Zweckmäßig ist es, die (maximale) Höhe der zu erwartenden Kosten in die Aufklärung einzubeziehen. Werden GKV-Patienten zu Privatpatienten, müssen sie eine nach GOÄ erstellte Rechnung erhalten.

In seinem Urteil vom 27. März 2007 (Az.: B 1 KR 25/06 R) wies das Bundessozialgericht die Klage auf Kostenerstattung eines Patienten zurück, der mit der interstitiellen Brachytherapie sein Prostatakarzinom privat behandeln ließ. Der Kostenerstattungsanspruch wurde auch deshalb zurückgewiesen, weil keine erstattungsfähigen Kosten entstanden seien.

Die Ärzte haben, so das Gericht, nicht ordnungsgemäß nach der GOÄ abgerechnet: "Ein Vergütungsanspruch erwächst einem Arzt aus seinen Behandlungsleistungen nur, wenn dem Patienten darüber eine Abrechnung nach den Vorschriften der GOÄ erteilt worden ist. Unzulässig ist es insbesondere, anstelle der Vergütung von Einzelleistungen ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung zu stellen und den Auslagenersatz zu pauschalieren."

Schon berufsrechtlich besteht die Verpflichtung zur Abrechnung nach der GOÄ auch für privat behandelte Kassenpatienten. Wollen Ärzte für ihre Patienten die ohnehin geringe Chance der Kostenerstattung wahren, muss also die GOÄ-Liquidation sein.

Dr. Frank A. Stebner ist Fachanwalt für Medizinrecht in Salzgitter.

Checkliste Kostenerstattung

  • Ausnahmekriterien für die Kostenerstattung (Abwahl der Sachleistung; enge Voraussetzungen des Verfassungsgerichts und in anderen Fällen des BSG)
  • Kassenzulassung des Arztes
  • Antrag durch Patienten bei seiner Krankenkasse vor Behandlungsbeginn
  • Einverständniserklärung des Patienten
  • Wirtschaftliche Aufklärung
  • GOÄ-Liquidation
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