Fehldiagnose
Urteil: Krankenkasse muss abgelehnte Therapie bezahlen
Krankenkassen müssen die Kosten für eine abgelehnte Therapie übernehmen, wenn die Ablehnung auf einer ursprünglichen Fehldiagnose beruhte. Das hat das Landessozialgericht Hessen entschieden.
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Das Landessozialgericht gab dem Patienten recht. Er erhält die bereits bezahlten Behandlungskosten in Höhe von 34.773 Euro von der Krankenkasse zurück.
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Darmstadt. Gesetzliche Krankenkassen müssen eine zunächst abgelehnte und dann auf Privatkosten beschaffte Behandlung doch noch bezahlen, wenn der Ablehnung eine Fehldiagnose zugrunde lag, nach der richtigen Diagnose aber eine Leistungspflicht bestanden hätte. Das hat das Hessische Landessozialgericht (LSG) in Darmstadt entschieden. Auf die ursprüngliche Fehldiagnose könne sich die Krankenkasse nicht mehr berufen.
Der im Behandlungsjahr 2014 50-jährige Kläger litt an zunehmenden multimodalen Sensibilitätsstörungen in den Beinen. Die Ärzte vermuteten als Differenzialdiagnose eine Ganglionitis und wollten diese off-Label mit Immunglobulinen behandeln. Die Krankenkasse schaltete den Medizinischen Dienst ein und lehnte die Kostenübernahme ab.
LSG gab Patienten recht
Der Patient ließ sich auf eigene Kosten behandeln. Mit seiner Klage verlangt er die Erstattung der hierfür bezahlten 34.773 Euro. In dem Streit eingeholte Gutachten ergaben, dass doch nicht eine Ganglionitis Ursache der Beschwerden war, sondern eine seltene Form der CIPD durch Entzündung der Spinalhinterwurzel. Zur Behandlung dieser Erkrankung waren die eingesetzten Immunglobuline zugelassen.
Das LSG gab nun dem Patienten recht. Die ursprüngliche Diagnose sei überholt und die Immunglobuline letztlich „indikationsgerecht“ angewendet worden.
In solch einer Situation könne sich die Krankenkasse nicht erfolgreich auf den Diagnosefehler berufen. „Dies würde den Verantwortungszusammenhang auf den Kopf stellen“, heißt es in dem Darmstädter Urteil. (mwo)
Landessozialgericht Hessen, Az.: L 8 KR 687/18
