Wird das Streikrecht bald wieder zum Thema?

Im Chaos der vertragsärztlichen Versorgung und Einführung (besser wohl Aussetzung) der Regelleistungsvolumina sollte man sich weniger die Frage stellen, ob Vertragsärzte streiken dürfen, als vielmehr sich vergegenwärtigen, warum 1955 die damaligen Kassenärzte dem Streikverzicht zustimmtrn. Eine solche Rückbesinnung ist derzeit wichtiger denn je, da mit dem umstrittenen Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses zur Finanzierung der Selektivverträge die Grundlagen der vertragsärztlichen Versorgung in Frage gestellt werden.

Geschichtlich sind die Zusammenhänge klar: Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben ein staatliches Schlichtungsverfahren, das heißt heute die Festsetzung von Vergütungsregelungen durch den erweiterten Bewertungsausschuss, akzeptiert und damit auf ihr Streikrecht verzichtet, weil ihnen das Monopol in der ambulanten GKV-Versorgung zugesagt wurde. Damit waren die ärztlichen Körperschaften in den nächsten Jahrzehnten in einer Verhandlungsposition, die zu allgemein akzeptierten Honorarregelungen führte.

Ärzte in Würzburg baden Verträge in München aus

Am 22. Januar 2009 hatte dieses Schlichtungsorgan, der erweiterte Bewertungsausschuss, darüber zu entscheiden, ob die Vergütungen für Leistungen, die in Selektivverträgen zwischen Kassen und einzelnen Ärztegruppen vereinbart werden, von allen Vertragsärzten zu tragen sind oder nicht. Vereinfacht bedeutet dies: Vermindert sich die Vergütung eines Arztes in Würzburg, wenn eine Krankenkasse mit Ärzten in München einen Selektivvertrag abschließt?

Die Kassenvertreter haben mit dem Vorsitzenden des Ausschusses beschlossen, dass sich das Honorar aller Vertragsärzte um die selektivvertraglichen Vergütungen mindert. Die Vertreter der KBV haben die Sitzung verlassen, das Bundesministerium zur Beanstandung aufgerufen und betreiben eine Klage vor dem LSG Berlin-Brandenburg (wir berichteten). Diese Vorgänge könnten historische Dimension haben.

Das Monopol der KVen besteht spätestens seit der Neufassung der integrierten Versorgung im Jahr 2004 und der Einführung von Hausarztverträgen und Verträgen über die besondere ambulante Versorgung nicht mehr. Hierfür allein lassen sich noch gute - auch aus Sicht der Ärzteschaft richtige - Gründe finden. Bisher war der "wirtschaftliche Solidarbeitrag" der nicht an Integrationsverträgen teilnehmenden Ärzte mit einem Prozent der Gesamtvergütung noch beschränkt. Für die Zukunft wird aber eine erhebliche Ausweitung des Volumens solcher Selektivverträge erwartet. Es gibt Prognosen, die davon ausgehen, dass in den nächsten Jahren etwa 45 Prozent des für die ambulante vertragsärztliche Versorgung zur Verfügung stehenden Geldes über Selektivverträge verteilt werden.

Die Position der Kassen wird enorm gestärkt

Die KVen haben auf den Abschluss solcher Verträge keinen zwingenden Einfluss, durch den umstrittenen Beschluss des erweiterten Bewertungsausschusses sollen aber die Honorare der nicht an diesen Verträgen teilnehmenden Ärzte, die somit allein im traditionellen Kollektivvertragssystem arbeiten, reduziert werden.

Was vordergründig wie eine Förderung der Einzelverträge aussieht, könnte sich gegen die Ärzteschaft wenden: Wenn eine Kasse einen bestehenden Selektivvertrag zum Beispiel nach zwei Jahren kündigt und fordert, dass nicht mehr 2000, sondern nur noch 1500 Ärzte teilnehmen, aber gleichzeitig die Vergütung pro Arzt um, sagen wir, 20 Prozent erhöht wird, so profitieren die Kasse und die 1500 Ärzte, die "ausgeschlossenen" 500 Ärzte und alle anderen verlieren.

Die frühere Verhandlungsposition der KVen beruht darauf, dass nach flächendeckenden Streiks in den 20er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts den Kassen der Abschluss von Einzelverträgen untersagt wurde.

Die KVen haben das Monopol längst verloren

Heute dürfen Kassen Einzelverträge abschließen, die KV hat das Versorgungsmonopol verloren und das Honorar der im Kollektivvertrag arbeitenden Ärzte soll abhängig davon sein, ob und welche Leistungen die Kassen durch Einzelverträge mit anderen Ärzten einkaufen.

Ist es in dieser Situation richtig, sich auf das Streikverbot der Vertragsärzte zu berufen? Müsste man nicht vielmehr hinterfragen, ob dem Streikverzicht und der Unterwerfung unter Entscheidungen des erweiterten Bewertungsausschusses der Konsens zugrunde lag, dass sich die adäquate Verhandlungsposition der KVen aus dem Versorgungsmonopol und der Honorarverteilungshoheit ergab? Das Monopol ist gefallen, mit dem umstrittenen Beschluss vom 22. Januar 2009 wird den KVen die Möglichkeit genommen, eine angemessene Vergütung ihrer Mitglieder mit zu bestimmen. Es spricht viel dafür, dass derjenige, der heute das Streikverbot bemüht, sich nicht mit den geschichtlichen Grundlagen und der Frage eines fairen Umgangs innerhalb der gemeinsamen Selbstverwaltung auseinandersetzt.

Wer den Verzicht auf kollektive wirtschaftliche Kampfmaßnahmen zur Durchsetzung gemeinsamer Berufsinteressen fordert, muss andererseits eine effektive Interessenvertretung der Berufsgruppe sicherstellen. Wenn das Ministerium den Beschluss nicht beanstandet, könnte man zu dem Schluss gelangen, dass dieser staatlichen Pflicht zur Herstellung von Waffengleichheit nicht mehr entsprochen wird.

Selektivverträge sind sinnvoll auch für Ärzte

Als Fazit ließe sich ziehen: Das Nebeneinander von Kollektivvertrag und Selektivvertrag ist wichtig und dient der Ärzteschaft. Die Selektivverträge erlauben regional, indikations- und arztgruppenspezifisch adäquate Versorgungs- und Vergütungsformen. Es bestehen aber erhebliche Zweifel, ob sich die Ärzteschaft zum jetzigen Zeitpunkt einen Gefallen tut, wenn sie zulässt, dass das Kollektivvertragssystem faktisch ausgehöhlt wird. Mit dem umstrittenen Beschluss wäre dies der Fall. Da man aber von niemanden immer nur die Pflichterfüllung einfordern kann, ohne ihm adäquate Rechte zu gewähren, stellt sich sehr deutlich die Frage: Ist der Streikverzicht der Vertragsärzte politisch noch begründbar, wenn den KVen erst das Versorgungsmonopol und jetzt auch die Honorarhoheit entzogen wird?

Dr. Ingo Pflugmacher ist Fachanwalt für Medizin- und Verwaltungsrecht und Partner der Rechtsanwaltskanzlei Busse & Miessen in Bonn.

Der Verzicht auf das Streikrecht - ein Rückblick

"Ärzte behandeln Kassenpatienten nur noch gegen unmittelbare Bezahlung." Diese Pressemitteilung ist 85 Jahre alt, sie erschien im Dezember 1923. Anlass für den bisher längsten Streik niedergelassener Ärzte waren das durch die Wirtschaftskrise bedingte chronische Defizit der gesetzlichen Krankenkassen und die Forderung der Ärzte, jedenfalls einen regelmäßigen Inflationsausgleich zu erhalten. Diese geschichtlichen Tatsachen kommen einem heute sehr vertraut vor.

Die Krankenkassen reagierten mit der Gründung von Ambulatorien und schlossen Direktverträge - damals Anstellungsverträge - mit Ärzten, die in den Ambulatorien arbeiteten. Durch eine staatliche Notverordnung vom 5. April 1924 wurde der Streik beendet, Einzelverträge zwischen Ärzten und Kassen wurden untersagt.

Nach der Wiedererrichtung der ärztlichen Standesorganisationen im Jahre 1949 kam es innerärztlich zu einem Streit über die Frage des Streikrechts. Hauptkontrahenten waren damals die KBV und der Hartmannbund. Diese Auseinandersetzungen gipfelten im außerordentlichen Deutschen Ärztetag vom 29./30. November 1952.

Damals war zu entscheiden, ob zur Beilegung von Konflikten zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten ein gesetzlich geregeltes Schiedsverfahren eingeführt wird oder ob die Ärzteschaft berechtigt ist, einen vertragslosen Zustand, also eine Entbindung von der Pflicht zur Behandlung im Sachleistungssystem, herbeizuführen. Mit 79:62 Stimmen sprach sich der Ärztetag 1952 für eine Zwangsschlichtung aus. Im Gegenzug für diesen Verzicht auf das Streikrecht erhielten die Kassenärztlichen Vereinigungen das Monopol in der ambulanten ärztlichen Versorgung gesetzlich Versicherter, was schließlich 1955 im Gesetz über das Kassenarztrecht in Form des Sicherstellungsauftrages verankert wurde.