Ärzte Zeitung online, 07.11.2018

Pneumologie

Reha nützt COPD-Kranken besonders

Die Effekte der pulmonalen Rehabilitation auf Dyspnoe, Leistungsfähigkeit und Lebensqualität Lungenkranker sind nachgewiesenermaßen hoch. Das gilt gerade und besonders für die COPD.

Von Thomas Meißner

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Körperliches Training ist eine wichtige Reha-Komponente. Es wirkt Dyspnoe und der raschen muskulären Erschöpfung entgegen.

© Nejron Photo / Fotolia

Ob nach Lungentransplantation, bei Cystischer Fibrose, interstitiellen Lungenerkrankungen oder wegen Asthmas und COPD – die pulmonale Rehabilitation soll körperliche, psychische und soziale Krankheitsfolgen beheben oder lindern.

Es geht um die Bewältigung des Alltags, um die Reintegration in das Berufsleben, um soziale Teilhabe. Die in Deutschland häufigsten Indikationen zur pulmonalen Rehabilitation sind COPD und Asthma bronchiale.

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Besonders für Patienten mit COPD gilt die Evidenzlage als sehr gut, berichten Dr. Rainer Glöckl vom Forschungsinstitut für Pneumologische Rehabilitation an der TU München und Kollegen: Die Lebensqualität und körperliche Leistungsfähigkeit werden gesteigert, Kraft und Ausdauer der Bein- und Armmuskulatur nehmen zu, die Atemnot nimmt ab.

COPD-Patienten, die rehabilitative Maßnahmen absolviert haben, müssen seltener ins Krankenhaus und wenn doch, können sie schneller als andere wieder nach Hause entlassen werden. Angst und Depressionen treten vergleichsweise weniger häufig auf (Pneumo News 2018; 10: 25-33).

Erreichen lässt sich das mit verschiedenen Therapiekomponenten, die von der Patientenschulung über die Atem- bis zur Trainingstherapie reichen:

Körperliche Trainingstherapie

Leistungslimitierend sind vor allem die Dyspnoe und die rasche muskuläre Erschöpfung. Daher sei körperliches Training eine entscheidende Reha-Komponente, so Glöckl und Kollegen. Ausdauertraining erfolgt bevorzugt nach der Dauermethode, das heißt über einen längeren Zeitraum wird ohne Unterbrechung bei gleichbleibender Intensität trainiert.

Die Alternative ist intensiviertes Intervalltraining, davon profitieren vor allem körperlich stark eingeschränkte Patienten. Außer dem Ausdauertraining wird mit Geräten oder freien Gewichten ein gezieltes Krafttraining ausgeführt, neuere Methoden sind die neuromuskuläre Elektrostimulation oder Vibrationstraining.

„Körperliches Training kann bei eingeschränkten COPD-Patienten im Stadium III und IV zur Reduktion von Exazerbationshäufigkeit und Hospitalisationen führen“, erklären die Rehabilitationsmediziner. Schon ein täglich 20 -minütiges Training senke diese Raten um 27 Prozent – mehr Training hat auch mehr Effekt.

Bei hypoxischer Insuffizienz bekommen die Patienten Sauerstoff, das mindert die Atemarbeit. Damit können auch Patienten in fortgeschrittenen Erkrankungsstadien beübt werden und trainieren. Bei Hinweisen auf eine erschöpfte Atempumpe mit Hyperkapnie soll die Indikation für eine nicht-invasive Beatmung geprüft werden.

Atemphysiotherapie

Bei obstruktiven Lungenerkrankungen werden expiratorische Stenosetechniken vermittelt, um die Ausatmungsphase zu verlängern und die Lunge dadurch zu entblähen. Der Ausatemwiderstand wird per Lippenbremse oder Strohhalm zwischen den Lippen erhöht. Geübt wird in Ruhe wie auch unter typischen Alltagsbelastungen.

„Ein von einem erfahrenen Atemphysiotherapeuten supervidiertes Geh- und Treppensteig-Training ist gerade bei schwerkranken Patienten äußerst effizient“, erklären die Rehabilitationsmediziner in ihrem Beitrag. Denn dies trage zum Erhalt der Selbständigkeit der Patienten bei.

Weiterhin erlernen die Patienten spezielle Hustentechniken, gegebenenfalls in Kombination mit apparativen Hilfen, um der meist als quälend erlebten Verschleimung entgegenwirken zu können. Außerdem werden Hustenvermeidungsstrategien vermittelt, damit die Atemmuskulatur nicht durch ineffektives Husten be- oder überlastet wird.

Patientenschulung

Hierbei geht es nicht nur um theoretisches Hintergrundwissen zur Krankheit oder zu Medikamenten, sondern vor allem auch um das richtige Inhalieren.

Die Deutsche Atemwegsliga hat dazu informative Videos ins Internet gestellt. Wichtig ist weiterhin, dass die Patienten lernen, eine Exazerbation frühzeitig zu erkennen und richtig zu reagieren.

Tabakentwöhnung

Sie ist eine zentrale Behandlungskomponente der pulmonalen Rehabilitation und, wenn sie gelingt, „die effektivste ärztliche Maßnahme überhaupt“, schreiben Glöckl und Mitarbeiter.

Allerdings könne die Rehabilitation dazu nur einen Teilbeitrag leisten, es bedürfe in Bezug auf das Rauchverhalten in der Bevölkerung zusätzlicher und grundlegender gesellschaftspolitischer Maßnahmen.

Psychosoziale Unterstützung

Die europäische und die nordamerikanische Fachgesellschaft für Pneumologie (ERS, ATS) empfehlen explizit ein Screening lungenkranker Menschen auf Angst und Depression. Die Sorge, etwa qualvoll zu ersticken oder unter starken Schmerzen zu leiden, wird von vielen Patienten nicht verbalisiert.

Die Häufigkeit von Angst- und Paniksymptomen oder von Depressionen werde daher unterschätzt, erläutern Glöckl und Kollegen. Bereits wenn den Patienten eine positive Perspektive vermittelt würde, reduziere dies das Ausmaß von Angst und Depression. Psychologische Kurzinterventionen zählen daher zu den Kerninhalten multimodaler pulmonaler Rehabilitationsprogramme.

Weitere Inhalte pulmonaler Rehabilitation sind die Ernährungstherapie, osteoprotektive Maßnahmen oder die Berufs- und Sozialberatung. Zur notwendigen Dauer der Rehabilitation besteht international kein Konsens.

ERS und ATS empfehlen derzeit mindestens drei Trainingseinheiten pro Woche und insgesamt mindestens 20 in der Regel einstündige Einheiten.

In Deutschland ist die Dauer ambulanter und stationärer Reha-Maßnahmen in der Regel auf drei Wochen beschränkt.

Großer Bedarf an ambulanten Reha-Angeboten

Bei leitlinienkonformer Indikationsstellung reichen die stationären Reha-Angebote bei Weitem nicht aus. Benötigt werden verstärkt ambulante Strukturen.

Wenn trotz adäquater kurativer Versorgung bei einem lungenkranken Patienten alltagsrelevante oder psychosoziale Krankheitsfolgen bestehen oder drohen und die Teilhabe am beruflichen wie gesellschaftlichen Leben behindern, dann sei laut rechtlicher Rahmenbedingungen in Deutschland die Indikation zur pneumologischen Rehabilitation gegeben, berichten Dr. Rainer Glöckl vom Forschungsinstitut für Pneumologische Rehabilitation an der TU München und Kollegen in einem CME-zertifizierten Fortbildungsbeitrag (Pneumo News 2018; 10: 25-33).

Im Vergleich zu anderen Ländern finde die pulmonale Rehabilitation in Deutschland noch fast ausschließlich stationär statt, konstatieren die Autoren. Angesichts der hohen wissenschaftlichen Evidenz für die Wirksamkeit der pulmonalen Reha müssten dringend hochwertige ambulante Angebote geschaffen werden.

Denn bei leitlinienkonformer Indikationsstellung reichten die stationären Kapazitäten „bei Weitem“ nicht aus. Glöckl und Kollegen kritisieren, dass seitens des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) keine Empfehlung in dieser Richtung vorliege – trotz eines positiven Gutachtens des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation (DIMDI) aus dem Jahre 2010.

Auch der Göttinger Pneumologe Professor Carl-Peter Criée, Vorsitzender der Deutschen Atemwegsliga, kritisierte im Gespräch mit der „Ärzte Zeitung“ strukturelle Hindernisse.

„Die Verordnung ist umständlich, der bürokratische Aufwand erheblich und häufig lehnen die Krankenkassen die Kostenübernahme ab, so dass man zunächst in Widerspruch gehen muss.“ Dabei lasse die wissenschaftliche Datenlage keinen Zweifel daran zu, dass die Rehabilitation für COPD „extrem wichtig“ sei, so Criée.

So ist bei einer Cochrane-Metaanalyse herausgekommen, dass nach überstandener Exazerbation einer COPD eine sich unmittelbar anschließende Rehabilitation die Wahrscheinlichkeit von Rehospitalisierungen senken und vor allem jedoch die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität steigern kann (Cochrane Database Syst Rev. 2016; 12: CD005305).

Gebraucht wird ein qualitätsbasiertes und ergebnisorientiertes System wie es in den Niederlanden bereits etabliert ist. Um Rehabilitationserfolge zu sichern, leistet der ambulante Lungen- oder Rehabilitationssport einen wichtigen Beitrag.

Inzwischen gibt es in Deutschland, von ländlichen Regionen abgesehen, fast flächendeckend entsprechende Angebote (www.lungensport.org). Dieser kann bei COPD für bis zu 120 Übungsstunden zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden. (ner)

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