Ärzte Zeitung, 30.07.2007

Tipps zur Betreuung von Ulkus-Patienten

Fußpuls kann Hinweis auf Grunderkrankung geben / Bei pAVK soll auf Beintieflagerung verzichtet werden

FRANKFURT / MAIN (cin). Die Ursache eines Unterschenkel-Ulkus muss vor Therapiebeginn möglichst geklärt werden. Denn: Sonst können Wochen und Monate vergehen bis zur Heilung - womöglich mit der falschen Therapie. "Außerdem sollte heute bei pAVK auf eine Beintieflagerung verzichtet werden, auch wenn es noch in Lehrbüchern steht", sagt Professor Thomas Schmitz-Rixen von der Uni Frankfurt am Main.

Die Lokalisation von Ulzera gibt Hinweise auf die Ulkusart. Hier ein Geschwür am Innenknöchel. Das spricht für ein Ulkus venöser Genese. Befindet sich ein Ulkus am Außenknöchel, ist es meist arteriell bedingt. Fotos: Klaro

Am Anfang einer Untersuchung steht bekanntlich die Anamnese mit Fragen nach Grunderkrankungen wie Diabetes. "Die Inspektion muss - so banal es auch klingen mag - am vollständig entkleideten Bein stattfinden", so der Chirurg bei einer Fortbildung der Frankfurter Klinikallianz. Pflaster und Salbenreste müssen entfernt werden.

Die Hautfarbe, Behaarung, Narben und Ödeme sollten dokumentiert werden, bei Wunden zusätzlich die Größe und Tiefe. Die Lokalisation der Wunde kann zudem Hinweise auf die Ulkusart geben. So befindet sich ein venöses Ulkus häufig am Innenknöchel. Dagegen ist ein arterielles Ulkus meist am Fußrand, dem Fußballen, der Ferse oder seltener am Außenknöchel lokalisiert.

Ein Fußpuls spricht eher gegen ein Ulkus arterieller Genese

Die weitere Diagnostik führt über einen einfachen Algorithmus: Ist ein Fußpuls vorhanden, spricht das eher gegen ein Ulkus arterieller Genese. "Wer unsicher ist, kann eine Duplex-Untersuchung hinzuziehen. Das kann helfen, eine versteckte Ischämie zu erkennen", so der Chirurg. Auch der Knöchel-Arm-Index kann wichtig sein: Ein Verhältnis von Blutdruck der Beine und dem der Arme kleiner 0,9 ist ein Hinweis auf eine pAVK, ein Index kleiner 0,5 auf eine kritische Ischämie. Ist kein Fußpuls vorhanden, sind nach Angaben von Schmitz-Rixen bildgebende Verfahren wie die intraarterielle Angiografie obligat. Als Alternativen gebe es die CT- oder MRT-Angiografie.

Ist die Genese des Ulkus erkannt, gehört zu den allgemeinen therapeutischen Maßnahmen die Lagerung des betroffenen Beines. "Dabei sollte jedoch bei pAVK auf eine Beintieflagerung verzichtet werden", so Schmitz-Rixen. Der Grund: Eine Beintieflagerung führt zwangsläufig zu Ödemen. Das hat zwei Folgen. Zum einen kommt es zu einer größeren Diffusionsstrecke von Sauerstoff und zusätzlich zu einer schlechteren Durchblutung. Zum anderen kommt es nach chirurgisch offener Intervention zu Wundheilungsstörungen.

Eine weitere wichtige Maßnahme sei die suffiziente Schmerzbekämpfung - notfalls stationär. Denn bei Patienten mit Schmerzen seien alle weiteren therapeutischen Schritte wie die Wundversorgung oder Physiotherapie beeinträchtigt. Auch die antiödematöse Therapie, die Einstellung des Stoffwechsels und die Infektbekämpfung sind mögliche Therapieziele. "Wenn möglich, sollten Patienten konservativ behandelt werden", ist der Rat des Chirurgen. Beispiele konservativer Maßnahmen sind Wundversorgung, Kompressionsstrümpfe oder Physiotherapie. Reicht dies nicht, gebe es etwa beim UCA interventionelle Möglichkeiten wie die Revaskularisierung, genügt das nicht, schließlich die Op.

Frühe Diagnose eröffnet gute Therapie-Möglichkeiten

Am wichtigsten ist bei Patienten mit Ulcus cruris jedoch die frühe Diagnose, so Schmitz-Rixen. Sie bietet für Patienten die besten Therapie-Chancen. Darum sollten Kollegen auch nicht zögern, die Patienten früh zum Spezialisten zu überweisen.

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