Ärzte Zeitung, 16.12.2016

Unklarer Thoraxschmerz

Patienten mitentscheiden lassen!

Werden Patienten mit Thoraxschmerzen in die Notaufnahme eingeliefert, kann eine einfache Maßnahme großen Nutzen bringen.

Von Beate Schumacher

Patienten mitentscheiden lassen!

Thoraxschmerzen werden auch bei niedrigem Risiko für ein akutes Koronarsyndrom häufig stationär abgeklärt.

© Spotmatik / iStock

ROCHESTER. Bei etwa 1,5 Prozent aller Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) sind klinische Untersuchung, EKG und Troponintest zunächst unauffällig. Um solche Patienten nicht fehl zu diagnostizieren, ist die Schwelle für eine stationäre Aufnahme zur Überwachung und weitergehenden Abklärung in der Regel niedrig, wie Notfallmediziner aus den USA berichten.

Sie haben jedoch herausgefunden, dass sich diese Maßnahmen ohne Sicherheitsrisiko reduzieren lassen, wenn Niedrigrisikopatienten an der Entscheidung über stationäre versus ambulante Folgeuntersuchungen beteiligt werden (BMJ 2016; 355:i6165).

Formular als Entscheidungshilfe

Zu diesem Zweck wurde an der Mayo-Klinik in Rochester eine "Entscheidungshilfe" (decision aid) entwickelt, die als Gesprächsgrundlage dient. Je nach Höhe der ACS-Wahrscheinlichkeit gemäß erstem Troponintest und EKG wird das passende Formular ausgewählt. Anhand des Formulars informiert der Arzt den Patienten über die negativen Testergebnisse, die potenzielle Notwendigkeit weiterer Untersuchungen und das 45-Tages-Risiko für ein ACS, um dann mit ihm gemeinsam das weitere Vorgehen zu beschließen.

Das Instrument wurde nun in einer randomisierten Studie an sechs US-Kliniken getestet; 451 Patienten wurden der Gruppe mit partizipativer Entscheidungsfindung zugeteilt. Die Kontrollgruppe mit üblicher Versorgung bestand aus 447 Patienten. Alle Patienten (mittleres Alter 50 Jahre, 60 Prozent Frauen) hatten sich wegen Schmerzen im Brustraum in einer Notfallambulanz vorgestellt, EKG und erster Troponintest waren ohne Befund, eine KHK war nicht bekannt.

Der primäre Studienendpunkt wurde in der Gruppe mit der Entscheidungshilfe klar erreicht: Die Patienten hatten ein größeres Wissen über ihr kardiales Risiko und ihre weiteren Optionen als Patienten der Referenzgruppe. Von acht Fragen wurden 4,2 versus 3,6 korrekt beantwortet, das 45-Tages-ACS-Risiko benannten 65,0 Prozent versus 18,1 Prozent der Patienten mit einer Abweichung von höchstens 10 Prozent des richtigen Wertes.

Belastungs-EKG seltener

Die partizipative Entscheidung fiel außerdem seltener zugunsten einer stationären Abklärung aus (37,3 Prozent vs. 52,1 Prozent). Generell wurde bei den beteiligten Patienten in den nachfolgenden 30 Tagen seltener ein Belastungs-EKG vorgenommen (38,1 vs. 45,6 Prozent). Keinen Unterschied gab es dagegen bei der Häufigkeit von Koronarangiografien, Revaskularisierungsmaßnahmen oder Krankenhausaufnahmen.

Bei drei Patienten der Interventionsgruppe wurde aufgrund weiterer Troponinmessungen noch beim Erstkontakt ein Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) festgestellt, alle drei wurden stationär aufgenommen. Ein Patient aus der Gruppe wurde trotz negativen Troponins aufgrund der Symptomatik einer PTCA unterzogen und erlitt infolge einer In-Stent-Thrombose einen ST-Hebungsinfarkt (STEMI). Ein weiterer Patient entwickelte innerhalb von 30 Tagen einen Nicht-ST-Hebungsinfarkt. Todesfälle gab es keine.

Die Studienergebnisse legen nahe, dass "Patienten in der Notfallsituation effektiv aufgeklärt und in die Entscheidung über das Follow-up eingebunden werden können", schreiben die Studienautoren um Erik P. Hess von der Mayo-Klinik in Rochester.

Die US-amerikanischen Notfallmediziner empfehlen, die Anwendung der Entscheidungshilfe in Betracht zu ziehen, wenn bei Patienten mit akuten Thoraxschmerzen ohne koronare Herzkrankheit in der Anamnese und ohne Befund in Troponintest und EKG eine weitere kardiale Abklärung erwogen wird.

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[18.12.2016, 18:10:26]
Helmut Ulrich 
Thorakale Schmerzen
linksthorakale Schmerzen bei Frauen sehr häufig unabhängig von der Größe der Oberweite. Mehrere verhärtete Costotransversal Gelenke tastbar links. Auch die entsprechenden Sternocostalgelenke sind links druckempfindlich.

Bei Männern sehr selten. Besonders wenn die thorakalen Schmerzen sich sponan bessern, immer starker V.a. KHK. Hier meist auch keine verhärteten Costotransversalgelenke in Bauchlage! - nicht im Sitzen - tastbar. Erfahrung aus 30 Jahren. zum Beitrag »
[16.12.2016, 13:46:38]
Arne Krüger 
IRONIE
Da diese Leistung in deutschen Notaufnahmen für rd. 30 Euro incl der Überwachung erbracht wird sicher ein gutes Modell was sich hier durchsetzen wird.

MFG
A. Krüger zum Beitrag »
[16.12.2016, 10:11:51]
Gereon Böll 
Das sind Selbstverständlichkeiten...
Was ist neu an dieser Erkenntnis??
Das sind doch Selbsverständlichkeiten.
In vielen Jahren kardiologischer Ambulanzarbeit haben wir immer bei Patienten mit Thoraxschmerz eine Risikoabschätzung und die notwendige Diagnostik durchgeführt, um das sinnvolle Procedere festzulegen (von Notfall-PCI oder Verlegung bis "bei Wiederauftreten der Beschwerden beim Hausarzt oder Orthopäden vorstellen").
Und, wenn die Pat. dazu in der Lage sind: natürlich diese Entscheidung den Pat. verständlich erklären und auch ggf. diskutieren.
Das man das in Rochester jetzt auch erkannt hat... alle Achtung!

MfG G. Böll zum Beitrag »

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