Unklarer Thoraxschmerz
Patienten mitentscheiden lassen!
Werden Patienten mit Thoraxschmerzen in die Notaufnahme eingeliefert, kann eine einfache Maßnahme großen Nutzen bringen.
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Thoraxschmerzen werden auch bei niedrigem Risiko für ein akutes Koronarsyndrom häufig stationär abgeklärt.
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ROCHESTER. Bei etwa 1,5 Prozent aller Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) sind klinische Untersuchung, EKG und Troponintest zunächst unauffällig. Um solche Patienten nicht fehl zu diagnostizieren, ist die Schwelle für eine stationäre Aufnahme zur Überwachung und weitergehenden Abklärung in der Regel niedrig, wie Notfallmediziner aus den USA berichten.
Sie haben jedoch herausgefunden, dass sich diese Maßnahmen ohne Sicherheitsrisiko reduzieren lassen, wenn Niedrigrisikopatienten an der Entscheidung über stationäre versus ambulante Folgeuntersuchungen beteiligt werden (BMJ 2016; 355:i6165).
Formular als Entscheidungshilfe
Zu diesem Zweck wurde an der Mayo-Klinik in Rochester eine "Entscheidungshilfe" (decision aid) entwickelt, die als Gesprächsgrundlage dient. Je nach Höhe der ACS-Wahrscheinlichkeit gemäß erstem Troponintest und EKG wird das passende Formular ausgewählt. Anhand des Formulars informiert der Arzt den Patienten über die negativen Testergebnisse, die potenzielle Notwendigkeit weiterer Untersuchungen und das 45-Tages-Risiko für ein ACS, um dann mit ihm gemeinsam das weitere Vorgehen zu beschließen.
Das Instrument wurde nun in einer randomisierten Studie an sechs US-Kliniken getestet; 451 Patienten wurden der Gruppe mit partizipativer Entscheidungsfindung zugeteilt. Die Kontrollgruppe mit üblicher Versorgung bestand aus 447 Patienten. Alle Patienten (mittleres Alter 50 Jahre, 60 Prozent Frauen) hatten sich wegen Schmerzen im Brustraum in einer Notfallambulanz vorgestellt, EKG und erster Troponintest waren ohne Befund, eine KHK war nicht bekannt.
Der primäre Studienendpunkt wurde in der Gruppe mit der Entscheidungshilfe klar erreicht: Die Patienten hatten ein größeres Wissen über ihr kardiales Risiko und ihre weiteren Optionen als Patienten der Referenzgruppe. Von acht Fragen wurden 4,2 versus 3,6 korrekt beantwortet, das 45-Tages-ACS-Risiko benannten 65,0 Prozent versus 18,1 Prozent der Patienten mit einer Abweichung von höchstens 10 Prozent des richtigen Wertes.
Belastungs-EKG seltener
Die partizipative Entscheidung fiel außerdem seltener zugunsten einer stationären Abklärung aus (37,3 Prozent vs. 52,1 Prozent). Generell wurde bei den beteiligten Patienten in den nachfolgenden 30 Tagen seltener ein Belastungs-EKG vorgenommen (38,1 vs. 45,6 Prozent). Keinen Unterschied gab es dagegen bei der Häufigkeit von Koronarangiografien, Revaskularisierungsmaßnahmen oder Krankenhausaufnahmen.
Bei drei Patienten der Interventionsgruppe wurde aufgrund weiterer Troponinmessungen noch beim Erstkontakt ein Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) festgestellt, alle drei wurden stationär aufgenommen. Ein Patient aus der Gruppe wurde trotz negativen Troponins aufgrund der Symptomatik einer PTCA unterzogen und erlitt infolge einer In-Stent-Thrombose einen ST-Hebungsinfarkt (STEMI). Ein weiterer Patient entwickelte innerhalb von 30 Tagen einen Nicht-ST-Hebungsinfarkt. Todesfälle gab es keine.
Die Studienergebnisse legen nahe, dass "Patienten in der Notfallsituation effektiv aufgeklärt und in die Entscheidung über das Follow-up eingebunden werden können", schreiben die Studienautoren um Erik P. Hess von der Mayo-Klinik in Rochester.
Die US-amerikanischen Notfallmediziner empfehlen, die Anwendung der Entscheidungshilfe in Betracht zu ziehen, wenn bei Patienten mit akuten Thoraxschmerzen ohne koronare Herzkrankheit in der Anamnese und ohne Befund in Troponintest und EKG eine weitere kardiale Abklärung erwogen wird.
