Ärzte Zeitung, 24.10.2014

Schwere Depression

Ein Fall für Pillen plus Psychotherapie

Die Kombi von Psychotherapie und Arznei war in einer Studie mit Depressiven der alleinigen Medikation überlegen. Von Verhaltenstherapie profitierten aber nur Patienten mit schweren Symptomen und ohne chronischen Verlauf.

Von Thomas Müller

Ein Fall für Pillen plus Psychotherapie

Vor allem Depressiven mit schweren Symptomen und ohne chronischen Verlauf hilft kognitive Verhaltenstherapie zusätzlich zur Arznei.

© Alexander Raths/fotolia.com

NASHVILLE. Eine ganze Reihe von Studien konnte inzwischen belegen, dass die Kombination von Psycho- und Arzneitherapie bei Depressiven besser anschlägt als eine Monotherapie mit Pillen oder Gesprächen. Vor allem für die kognitive Verhaltenstherapie ist der Nutzen in solchen Studien gut dokumentiert worden.

Nun sind Psychotherapeutenplätze bekanntlich rar, daher wäre es gut zu wissen, welche Patienten am meisten von der Kombitherapie profitieren. Eine Antwort darauf könnte nun eine der größten Studien liefern, die in letzter Zeit zu dem Thema veröffentlicht wurden (JAMA Psychiatry 2014; 71(10):1157-1164). Nach deren Ergebnissen lässt sich der Personenkreis, dem die Kombitherapie langfristig nutzt, in der Tat eingrenzen.

Praxisnahe Therapie

Für die Studie haben Psychiater um Steven Hollon von der Vanderbilt Universität in Nashville 452 Depressive bis über drei Jahre hinweg behandelt und untersucht. Alle Patienten zeigten zum Studienbeginn mindestens 14 Punkte auf der Hamilton-Depressionsskala (HAMD), im Schnitt lag der Wert bei 22 Punkten (moderate Depression).

Die Hälfte der Studienteilnehmer erhielt nun eine alleinige Arzneitherapie, die übrigen eine Kombination von Antidepressiva plus kognitiver Verhaltenstherapie. Gelangten sie in Remission (vier Wochen mit geringen bis keinen Symptomen), wurde die Behandlung als Erhaltungstherapie bis zur Genesung (ein weiteres halbes Jahr in Remission) fortgesetzt.

Nach 18 Monaten ohne Remission oder 42 Monaten ohne Genesung wurde die Behandlung abgebrochen.

Die Arzneitherapie folgte den gültigen Leitlinien (Wechsel auf ein anderes Präparat bei mangelndem Erfolg oder Augmentation bei partiellem Ansprechen). Die Therapeutika wurden möglichst schnell bis zur maximal zugelassenen oder vertragenen Menge hochdosiert, und zwar für mindestens vier Wochen.

SSRI und SNRI sollten als First-Line-Mittel verabreicht werden. Nach einer Remission konnten die Ärzte die Dosis für die Erhaltungstherapie nach ihrem Ermessen einstellen.

Letztlich sollten die Patienten also möglichst praxis- und leitliniennah behandelt werden.

Kein Vorteil bei leichter Erkrankung

Die Gruppe mit zusätzlicher Verhaltenstherapie erhielt zwei Sitzungen in den ersten beiden Wochen, danach mindestens eine Sitzung pro Woche bis zur Remission und mindestens eine monatliche Therapiesitzung mit 50 Minuten Dauer während der Erhaltungstherapie.

Die wesentlichen Ergebnisse: Eine Genesung erreichten 165 der Patienten mit Kombitherapie, aber nur 140 mit alleiniger Arzneitherapie (73 versus 63 Prozent). Der Unterschied war signifikant, die Number Needed to Treat (NNT) lag bei etwa 10.

Ein Vorteil der Kombitherapie zeigte sich jedoch nur bei den Patienten mit sehr ausgeprägten Symptomen: Bei denjenigen mit einer Symptomstärke über dem Median von 22 HAMD-Punkten kam es mit der Kombitherapie bei 73 Prozent zur Genesung, mit alleiniger Arzneitherapie nur bei 54 Prozent.

Hingegen gab es keine signifikanten Unterschiede bei der Genesungsrate, wenn sich die Studienärzte die leichter Depressiven anschauten (73 versus 70 Prozent).

Auch scheinen chronisch Kranke mit einer Episodendauer von mehr als zwei Jahren kaum von zusätzlicher Verhaltenstherapie zu profitieren.

Unter den 171 chronisch Depressiven war die Genesungsrate mit zusätzlicher Verhaltenstherapie sogar etwas geringer (63 versus 70 Prozent), dagegen war die Kombitherapie bei nicht-chronischem Verlauf signifikant überlegen (77 versus 59 Prozent).

Wurden nun lediglich diejenigen Patienten mit einer Symptomstärke über dem Median und nichtchronischem Verlauf betrachtet, so lag die Genesungsrate mit Kombitherapie bei 81 Prozent, ohne bei nur 52 Prozent. Es müssen in dieser Gruppe nur drei Patienten zusätzlich eine Verhaltenstherapie bekommen, um einen weiteren Patienten genesen zu lassen (NNT = 3).

Nur Patienten mit ausgeprägten Symptomen profitieren

Offenbar scheinen von zusätzlicher Verhaltenstherapie also nur Patienten mit ausgeprägten Symptomen, aber ohne chronischen Verlauf zu profitieren. Zu dieser Gruppe zählte in der Studie immerhin ein Drittel der Teilnehmer.

Interessant sind auch die Abbruchraten: 23 Prozent der Patienten beendeten die Studie vorzeitig, die meisten von sich aus, nur etwa ein Zehntel, weil sie nach den vordefinierten Zeiten keine Remission oder Genesung erreichten.

Die Schwundrate war in der Gruppe mit Kombitherapie deutlich geringer als in der mit alleiniger Antidepressiva-Behandlung (19 versus 27 Prozent).Was lässt sich nun aus den Daten schließen?

Der Psychiater Michael Thase von der Universität in Philadelphia bezeichnet die Studie in einem Editorial als eine der wichtigsten in diesem Bereich. Sie liefere Entscheidungshilfen, welche Patienten von zusätzlicher Verhaltenstherapie profitierten.

Dies hätten all die kleineren Studien und die vielen Metaanalysen der Vergangenheit nicht leisten können. Die Arbeit von Hollon und Mitarbeitern könne auch erklären, weshalb viele der früheren Studien heterogene Ergebnisse lieferten: Möglicherweise war dabei der Anteil chronisch kranker und schwer depressiver Patienten sehr unterschiedlich.

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