Ärzte Zeitung, 28.11.2013
 

Beidseitiger Gelenkersatz

Weher tut's beim zweiten Knie

Patienten, die sich kurz hintereinander beide Kniegelenke ersetzen lassen, empfinden den zweiten Eingriff als schmerzhafter.

SEOUL. Hyperalgesie nach einem Trauma oder einer Verletzung ist ein bekanntes Phänomen. Betroffen ist meist die verletzte Stelle selbst oder das benachbarte Gewebe. Dass die Schmerzschwelle auch an weit entfernten Körperstellen sinken kann, ist nur wenig untersucht und beschrieben, kürzlich bei Patienten mit sequenziellem beidseitigem Knieersatz.

Sind beide Kniegelenke verschlissen, und entscheiden sich Arzt und Patient für eine Gelenkprothese, wird nicht selten innerhalb kurzer Zeit auf beiden Seiten operiert. Meist wartet man eine Woche.

Ein Vorgehen, das sich als sicher und effizient im Hinblick auf Komplikationsrate, Rehabilitationszeit und Krankenhausaufenthalt bewiesen hat. Entscheidend für eine rasche Rekonvaleszenz ist unter anderem ein gutes Schmerzmanagement.

Bislang unbekannt war jedoch, dass infolge des ersten Eingriffs offenbar die Schmerzschwelle am zweiten Knie sinkt. Das hat zumindest eine aktuelle prospektive, randomisierte Studie aus Südkorea ergeben (Pain 2013; online 30. August).

Schmerzintensität wurde verglichen

Bei 30 Patienten, die sich im Abstand von einer Woche unter Spinalanästhesie beide Kniegelenke durch eine Prothese ersetzen ließen, hatten die Forscher die Schmerzintensität beider Eingriffe verglichen.

Die Probanden sollten 24 und 48 Stunden nach dem Eingriff auf einer visuellen Analogskala (VAS) von 0 (keine Schmerzen) bis 100 (schlimmste Schmerzen) einstufen, wie stark das Knie im Ruhezustand und bei maximaler Beugung schmerzt.

Zudem notierten sie den Schmerzmittelverbrauch. Op-Technik, Prothesentyp und Rehabilitationsprotokoll waren bei allen Probanden vergleichbar, ebenso ihr Gesundheitszustand, der durchweg in ASA-Klasse 1 oder 2 eingestuft worden war, und der Operationsverlauf.

Das Schmerzmanagement umfasste neben der Spinalanästhesie eine präemptive Analgesie (10 mg Dexamethason i. v., 200 mg Celecoxib p. o., 75 mg Pregabalin und 650 mg Paracetamol), periartikuläre Injektionen nach Fixation der TKA (300 mg Ropivacain, 10 mg Morphin, 30 mg Ketorolac, 300 μg Epinephrin [1:1000] und 750 mg Cefuroxim), ab Op-Ende einen kontinuierlichen Femoralis-Block (0,2 Prozent Ropivacain, 5 ml / h über 48 Std.), eine vom Patienten zu bedienende Fentanyl-Infusionspumpe (2000 μg Fentanyl bei ≤ 70 Jahren bzw. 1500 μg > 70 Jahren; keine Basalinfusion, 1 ml-Bolus, Lock-out-Zeit 10 Min.) sowie die postoperative Gabe oraler Analgetika (650 mg Paracetamol, 200 mg Celecoxib, 75 mg Pregabalin alle 12 Stunden nach Op) und eine Bedarfsanalgesie i. v. (50 mg Ketoprofen, 10 mg Metoclopramid).

Die Patienten beurteilten die Schmerzen am frisch operierten Knie 24 und auch 48 Stunden nach dem zweiten Eingriff als stärker als nach der ersten Operation sowohl im Ruhezustand als auch bei maximaler Beugung.

24 und 48 Stunden nach dem ersten Eingriff hatten die Patienten die Schmerzen im Ruhezustand durchschnittlich mit 21,8 bzw. 22 Punkten auf der VAS bewertet, bei maximaler Beugung mit 74,3 bzw. 71,7 Punkten. Am anschließend operierten Knie hingegen waren es schon 49,3 bzw. 44 Punkte in Ruhe und 83,7 bzw. 80,3 Punkte bei Beugung.

Entsprechend mehr Fentanyl und Ketoprofen hatten die Patienten nach der zweiten Operation verbraucht.

Tertiäre Hyperalgesie bekräftigt

Während sich die Patienten 24 Stunden nach der ersten Op 77,5 μg Fentanyl per Infusionspumpe verabreicht hatten und nach 48 Stunden auf insgesamt 176,5 μg gekommen waren, lagen die kumulativen Fentanyl-Dosen für die Anschlussoperation bei 176,5 μg bzw. 447,9 μg. Die Ketoprofen-Dosis wiederum stieg im Mittel von 13,3 mg auf 50 mg.

Nach Ansicht der Studienautoren sprechen die Ergebnisse für eine erhöhte Schmerzsensibilität am zuletzt operierten Knie infolge einer zentralen Schmerzsensibilisierung. Das bekräftige die Hypothese der tertiären Hyperalgesie, betonen Kim und Kollegen, wonach eine Schmerzüberempfindlichkeit auch an einer Stelle auftreten kann, die weit von der mit der auslösenden Schmerzerfahrung entfernt ist.

An eine Opioidtoleranz als Ursache für ihre Beobachtung hingegen glauben die Studienautoren eher nicht, denn die Opioidtoleranz sei nach Absetzen der Substanz relativ rasch reversibel.

Nun müssten therapeutische Wege gefunden werden, um bei zeitlich gestaffelten Eingriffen einer Hyperalgesie vorzubeugen. (dk)

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