Ärzte Zeitung, 04.09.2006

HINTERGRUND

Keine Zweifel am Nutzen von Calcium plus Vitamin D

Alte Menschen, die ausreichend mit Calcium und Vitamin D versorgt sind, haben ein deutlich geringeres Risiko für nicht-vertebrale Frakturen einschließlich Hüftfrakturen. Sie profitieren besonders dann von einer solchen Therapie, wenn sie bereits eine Osteopenie, Frakturen in der Anamnese und/oder ein erhöhtes Sturzrisiko haben. Daran ändern auch mehrere neue Studien nichts, die die Bedeutung von Calcium und Vitamin D bei älteren Menschen auf den ersten Blick in Frage stellen.

Röntgenbild einer Patientin mit Oberschenkelhalsbruch links aufgrund einer Osteoporose. Foto: K. Krüger, B. Manger, Merckle Rheumatol. visuell, 3. Aufl.

Von Professor Johann D. Ringe

Die Bedeutung einer optimalen Versorgung mit Calcium und Vitamin D bei alten Menschen ist erstmals 1992 in einer französischen Studie nachgewiesen worden: Bei über 75jährigen, im Altenheim lebenden, noch mobilen Frauen ist nach bereits 18 Monaten Therapie mit täglich 800 IE Vitamin D und 1200 mg Calcium die Rate aller nicht-vertebralen und speziell auch der proximalen Femurfrakturen signifikant geringer als mit Placebo (NEJM 327, 1992, 1637).

   
 
"Vitamin D wirkt antiresorptiv und anabol auf den Knochenumbau."
 

Professor Johann D. Ringe
Chefarzt am Klinikum Leverkusen

   

Von diesem Zeitpunkt an galt, daß Calcium (Ca) plus Vitamin D (D), ähnlich dosiert wie in der Studie, besonders bei älteren Patienten mit sehr wahrscheinlicher Ca/D-Unterversorgung nicht-vertebrale Frakturen verhindern kann. Ein Schutz vor Wirbelkörperfrakturen wurde allerdings nicht nachgewiesen. Dennoch wird Ca/D allgemein als Basistherapie bei Osteoporose empfohlen: Es sollte in der Regel zu jeder spezifischen Behandlung mit Bis-phosphonaten, Raloxifen, Parathormon, Strontiumranelat, Fluor oder Calcitonin hinzugegeben werden.

Der Nutzen von Calcium für den Erhalt fester Knochen ist bereits seit langem anerkannt. Wie wichtig Vitamin D als Kombi-Partner von Calcium ist, wurde erst in den letzten Jahren zunehmend erforscht. Vitamin D sowie dessen aktive Endform, das D-Hormon, tragen vermutlich durch multiple ossäre und muskuläre Effekte besonders zur Reduktion nicht-vertebraler Frakturen bei.

Vitamin D stimuliert die enterale Calcium-Resorption und den Einbau von Calcium in die Knochenmatrix, hemmt die Überfunktion der Nebenschilddrüsen und wirkt auf den Knochenumbau zugleich antiresorptiv und leicht anabol. Ein Vitamin-D-Mangel führt zu Muskelschmerz, -schwäche und -funktionsverlust, begünstigt also Stürze und Frakturen. Es wurde gezeigt, daß eine ausreichende Versorgung das Gegenteil bewirkt.

In den vergangenen Monaten sind mehrere Studien publiziert worden, die auf den ersten Blick die Bedeutung von Ca/D bei der Osteoporose-Prävention und -Therapie in Frage stellen. Eine davon ist die Studie RECORD (Randomised Evaluation of Calcium OR vitamin D): Es hatten 5292 über 70jährige Personen (85 Prozent Frauen) daran teilgenommen, die eine Fraktur ohne hohen Kraftaufwand erlitten hatten. Sie wurden mit Calcium, Vitamin D, der Kombination Ca/D oder mit Placebo behandelt (Lancet 365, 2005, 1621).

Nach zwei bis fünf Jahren gab es in den vier Gruppen keine signifikanten Unterschiede bei Frakturinzidenz, Sturzrate, Lebensqualität und Sterberate. Die Autoren folgerten, daß eine Therapie mit Ca, Vitamin D oder der Kombination allein nicht ausreicht, um bei Personen wie bei den Teilnehmern der RECORD-Studie neuen Frakturen vorzubeugen.

Ein Problem dieser Studie ist die schlechte Compliance der Patienten. Nach nur zwei Jahren hatten bereits mehr als 50 Prozent die Therapie abgebrochen. Zudem schlugen vermutlich weitere fraktursenkende Faktoren außer der Ca/D-Einnahme zu Buche. So erhielten viele Studienteilnehmerinnen eine Hormonersatztherapie, und sie hatten einen relativ hohen BMI. Auch waren die Probanden im Mittel sieben Jahre jünger als die der französischen Studie, so daß ein Vitamin D-Mangel zu Studienbeginn weniger wahrscheinlich war.

Eine noch wesentlich jüngere Patientengruppe wurde in der WHI-Studie untersucht (NEJM 354, 2006, 669). 36 282 Frauen bekamen randomisiert entweder 1000 mg Calcium plus 400 IU Vitamin D oder Placebo. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug sieben Jahre. Zu diesem Zeitpunkt hatten Frauen mit Verum eine um 1,06 Prozent höhere Knochendichte am proximalen Femur, es gab jedoch keinen Unterschied bezüglich der Inzidenz von Hüftfrakturen.

Die Frauen in dieser Studie waren bei weitem zu jung, sie hatten also ein viel zu geringes Risiko für Hüftfrakturen, um einen Schutzeffekt von Ca/D belegen zu können. Zudem wird eine Dosis von 400 IE Vitamin D pro Tag heute als eher zu gering eingestuft. Nach US-amerikanischen Metaanalysen sind pro Tag mindestens 800 IE nötig. Dennoch fand sich in einer Subgruppe älterer Probanden ein signifikanter Effekt auf nicht-vertebrale Frakturen.

Vor kurzem ist eine weitere Arbeit zum Thema erschienen (Arch Intern Med 166, 2006, 869). 1460 Frauen über 70 Jahre - ohne Vitamin-D-Mangel - nahmen zweimal täglich 600 mg Calcium oder Placebo ein. Ergebnis: Calcium schützt die Knochen, aber nur bei guter Compliance! Lediglich bei den 830 Frauen, die mindestens 80 Prozent der Tabletten eingenommen hatten, war die Rate der osteoporotischen Frakturen nach fünf Jahren Calcium-Einnahme signifikant geringer als mit Placebo.

Bei genauer Betrachtung geben die neuen Studien keinen Anlaß, die Bedeutung einer ausreichenden Ca/D-Versorgung jetzt geringer einzuschätzen als bisher. Die tägliche orale Einnahme von Ca/D senkt bei älteren Menschen das Risiko für nicht-vertebrale Frakturen und speziell auch für proximale Femurfrakturen umso wahrscheinlicher, als

  • eine Unterversorgung mit Calcium und/oder Vitamin D vorliegt
  • Calcium in einer Dosierung von 1000 bis 1200 mg pro Tag und Vitamin D in einer Dosierung von 800 bis 1000 IE eingenommen wird
  • eine langfristige optimale Compliance sichergestellt ist und
  • die Probanden eines oder mehrere der nachfolgenden Risiken aufweisen: Osteopenie, Frakturen in der Anamnese, erhöhtes Sturzrisiko.

Damit gilt, daß statistisch der mögliche präventive Nutzen von Ca/D mit dem Lebensalter steigt, da die Wahrscheinlichkeit, daß diese Bedingungen erfüllt sind, mit dem Lebensalter steigt. Auf jeden Fall verordnet werden sollte Ca/D als Basistherapie zusätzlich zu jeglicher spezifischer Osteoporose-Medikation.

Denn, zur Erinnerung: In den entsprechenden großen Zulassungsstudien wurde das jeweilige Medikament stets in Begleitung von Ca/D gegeben wurde. Die Kontrollgruppen erhielten Ca/D als "Placebo". Die Frage, ob in echten Placebo-Gruppen noch mehr Frakturen aufgetreten wären, läßt sich nicht beantworten. Vieles spricht jedoch dafür, daß bei speziellen Hochrisikogruppen in höherem Lebensalter die Ca/D-Basistherapie bereits einen gewissen Effekt auch auf vertebrale Frakturen haben könnte.

Professor Johann D. Ringe, Medizinische Klink IV, Allgemeine Innere Medizin, Klinikum Leverkusen, E-Mail-Adresse: ringe@klinikum-lev.de

ZUR PERSON

Am Klinikum Leverkusen leitet Professor Johann Diederich Ringe die Allgemeine Innere Medizin, deren Schwerpunkt die Rheumatologische Osteologie ist. Sein besonderes Engagement gilt Patienten, die an Osteoporose erkrankt sind. So sind auch drei seiner aktuellen Forschungsschwerpunkte Ernährung und metabolische Knochenerkrankungen, Osteoporose bei Männern sowie der präventive Effekt von Calcium, Vitamin D und Östrogen.

Ringe ist Mitglied in nationalen und internationalen medizinisch-wissenschaftlichen Gesellschaften und bei der International Osteoporosis Foundation Mitglied des wissenschaftlichen Beirats.

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